Benzodiacepinas, otro grupo de medicamentos problemático
N Engl J Med, 22 de febrero de 2018 Las benzodiazepinas tienen una utilidad comprobada cuando se usan intermitentemente y por menos de 1 mes. Pero cuando se usan a diario y durante períodos prolongados, los beneficios de las benzodiazepinas disminuyen y los riesgos asociados con su uso aumentan.
N Engl J Med, 22 de febrero de 2018
La epidemia de adicción a opiáceos y sobredosis ha, apropiadamente, llamado la atención nacional y llevado a concertar esfuerzos para reducir la sobreprescripción de opiáceos, una de las principales causas de la actual crisis de las drogas. Por el contrario, ha habido pocos esfuerzos para abordar la prescripción inadecuada de benzodiazepinas, sustancias controladas como alprazolam, clonazepam, diazepam y lorazepam. La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha aprobado las benzodiazepinas para un conjunto diverso de indicaciones clínicas, que incluyen ansiedad, insomnio, convulsiones y abstinencia aguda de alcohol. Estos medicamentos también se prescriben fuera de etiqueta para muchas otras afecciones, como el síndrome de piernas inquietas y la depresión.
Entre 1996 y 2013, el número de adultos que completaron una prescripción de benzodiazepinas aumentó en un 67%, de 8.1 millones a 13.5 millones, y la cantidad de benzodiazepinas que obtuvieron se triplicó con creces durante ese período, de 1.1 kg a 3.6 kg de lorazepam. equivalentes por cada 100,000 adultos.1 Según los datos del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas, las muertes por sobredosis de benzodiazepinas aumentaron de 1135 en 1999 a 8791 en 2015 (ver gráfico). A pesar de esta tendencia, los efectos adversos del uso excesivo, mal uso y adicción de las benzodiazepinas continúan pasando desapercibidos. Las tres cuartas partes de las muertes que involucran a las benzodiazepinas también involucran un opioide1, lo que puede explicar por qué, en el contexto de un problema opioide ampliamente reconocido, los daños asociados con las benzodiazepinas han sido pasados por alto.
Gráfico: Muertes por sobredosis en los Estados Unidos que involucran a las benzodiacepinas, de 1999 a 2015.
En 2012, los prescriptores de EE. UU. firmaron 37.6 recetas de benzodiazepina por cada 100 habitantes. Alprazolam, clonazepam y lorazepam se encuentran entre los 10 medicamentos psicotrópicos más comúnmente prescritos en los Estados Unidos. Los gastos de Medicaid en benzodiazepinas aumentaron en casi $ 40 millones entre 1991 y 2009, incluso cuando el precio de las benzodiazepinas generalmente disminuyó, lo que sugiere una mayor utilización.2 A pesar del mayor riesgo de sobredosis en pacientes que toman tanto benzodiazepinas como opiáceos, las tasas de coprescripción casi se duplicaron, aumentando desde 9% en 2001 a 17% en 2013.3 El uso de los denominados fármacos Z como zolpidem y eszopiclone solo o en combinación con opioides también se asocia con un aumento de la mortalidad.
Las nuevas formas de benzodiazepinas altamente potentes penetran cada vez más en el mercado ilícito. Fabricados en laboratorios clandestinos en los Estados Unidos y en otros lugares, estos medicamentos son indistinguibles de las benzodiazepinas recetadas y son potencialmente tan mortales como el fentanilo análogo opioide sintético. El clonazolam, un análogo de clonazepam que es similar a una combinación de alprazolam y clonazepam, es tan potente que necesita dosificarse al nivel de microgramos usando una escala de alta precisión para evitar una sobredosis accidental. Se puede comprar en Internet como un "producto químico de investigación" y se puede enviar prácticamente a cualquier parte.
La magnitud del daño causado por las benzodiazepinas de alta potencia ilícitas aún no se ha documentado. La prescripción excesiva de benzodiazepinas puede estar alimentando el uso de análogos ilícitos, al igual que la prescripción excesiva de opiáceos ha impulsado aumentos en el consumo de heroína y fentanilo ilícito.
Las benzodiazepinas tienen una utilidad comprobada cuando se usan intermitentemente y por menos de 1 mes. Pero cuando se usan a diario y durante períodos prolongados, los beneficios de las benzodiazepinas disminuyen y los riesgos asociados con su uso aumentan. Muchos prescriptores no se dan cuenta de que las benzodiazepinas pueden ser adictivas y cuando se toman a diario pueden empeorar la ansiedad, contribuir al insomnio persistente y causar la muerte. Otros riesgos asociados con las benzodiazepinas incluyen deterioro cognitivo, lesiones accidentales y caídas, y mayores índices de ingresos hospitalarios y visitas al departamento de emergencia. Afortunadamente, existen alternativas de tratamiento más seguras para la ansiedad y el insomnio, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y las intervenciones conductuales. Al igual que con los opioides, algunos pacientes se benefician del uso a largo plazo de las benzodiazepinas. Pero incluso en pacientes de bajo riesgo, es mejor evitar la dosificación diaria para mitigar el desarrollo de tolerancia, dependencia y abstinencia.
En agosto de 2016, la FDA emitió una advertencia de recuadro negro sobre los peligros de la coprescripción de benzodiazepinas y opioides e implementó cambios en toda la clase para el etiquetado de medicamentos. Aunque estos movimientos fueron sensatos, las benzodiazepinas conllevan serios riesgos por derecho propio, especialmente cuando se toman a largo plazo.
En septiembre de 2017, la FDA aconsejó a los médicos que tratan el trastorno del uso de opiáceos que no mantener el tratamiento asistido con buprenorfina o metadona en pacientes con prescripción simultánea de benzodiacepinas, argumentando que los beneficios de la terapia con opioides agonistas superan los riesgos de combinar estos opioides con benzodiazepinas. Dicho esto, creemos que los proveedores deberían aspirar a disminuir las benzodiazepinas en pacientes que se han estabilizado usando terapia con agonistas opiáceos, teniendo en cuenta las preferencias de cada paciente, los riesgos y beneficios de las benzodiazepinas y las posibles alternativas.
A pesar de los muchos paralelismos con la epidemia de opiáceos, ha habido poca discusión en los medios o entre los médicos, legisladores y educadores sobre el problema de la prescripción excesiva y el uso excesivo de benzodiazepinas y fármacos Z, o sobre el daño atribuible a estos fármacos y sus drogas ilícitas. análogos. Creemos que los esfuerzos nacionales para reducir la sobreprescripción de opiáceos y para educar a las comunidades médicas y laicas sobre sus riesgos deberían ampliarse para enfocarse en las benzodiazepinas.}Los educadores y los formuladores de políticas podrían abordar la sobreprescripción y el uso excesivo de las benzodiazepinas junto con los esfuerzos actuales para frenar la epidemia de opiáceos.
Por ejemplo, se podría alentar o exigir a los prescriptores que verifiquen el programa de control de medicamentos con receta (PDMP, por su sigla en inglés)) de su estado antes de recetar benzodiazepinas, como a menudo se requiere con los opioides. Aunque su calidad y usabilidad varían, los PDMP ahora están disponibles en todos los estados y, por lo general, permiten a los médicos recetados ver medicamentos controlados y adictivos a nivel federal recetados a un paciente en particular dentro de un período determinado (generalmente los últimos 12 meses). Dichas bases de datos le permiten al prescriptor verificar combinaciones peligrosas de medicamentos (como combinaciones de opioides y benzodiazepinas) y determinar si el paciente está tratando de obteniendo recetas de varios médicos ("doctor shopping"). Exigir que los médicos consulten el PDMP antes de recetar opiáceos reduce la prescripción de opiáceos, el "doctor shopping" y la muertes por sobredosis relacionadas con opioides recetados. Muchos, pero no todos, estados tienen leyes de PDMP que requieren que los médicos consulten la base de datos antes de recetar opioides, benzodiazepinas o ambos.
Creemos que la educación sobre la prescripción segura de opiáceos, que ya se está implementando en todos los niveles de la educación médica, también debe incluir información sobre la prescripción de benzodiazepinas. Las compañías de seguro médico podrían revisar las políticas de cobertura y pago que contribuyen a la prescripción excesiva de benzodiazepinas. También se deben hacer esfuerzos para cerrar las farmacias ilegales en línea y otras redes de tráfico de drogas donde las personas obtienen benzodiazepinas ilícitas, particularmente análogos superpotentes.
Sería una tragedia si las medidas dirigidas a la sobreprescripción y el uso excesivo de opiáceos desviaran a otras personas de una clase de medicamentos que ponen en peligro la vida a otra. Creemos que la creciente infraestructura para abordar la epidemia de opiáceos también se debe aprovechar para responder a las tendencias peligrosas del uso excesivo, mal uso y adicción a las benzodiazepinas.
el articulo completo
Anna Lembke, Jennifer Papac, and Keith Humphreys. Our Other Prescription Drug ProblemN Engl J Med 2018; 378:693-695 February 22, 2018 DOI: 10.1056/NEJMp1715050