Uterotónicos en la prevención de la hemorragia posparto

Esta revisión Cochrane muestra que algunas combinaciones de fármacos o la carbetocina pueden ser más efectivas que la oxitocina, aunque con efectos adversos específicos para cada una.

Cochrane Database of Systematic Reviews, abril de 2018

Antecedentes: la hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo. Los fármacos uterotónicos profilácticos pueden prevenir la HPP y se recomiendan de rutina. Existen varios fármacos uterotónicos para prevenir la HPP, pero todavía es discutible qué medicamento es mejor.

Objetivos: identificar el (los) medicamento (s) uterotónico (s) más efectivo (es) para prevenir la HPP, y generar una clasificación según su efectividad y perfil de efectos secundarios.

Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos Cochrane de Embarazo y Parto (1 de junio de 2015), ClinicalTrials.gov y la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud para informes de ensayos no publicados (30 de junio de 2015) y listas de referencias de estudios recuperados.

Criterios de selección: todos los ensayos aleatorizados controlados o agrupados que compararan la efectividad o los efectos secundarios de los fármacos uterotónicos para prevenir la HPP. Los ensayos cuasialeatorios y los ensayos cruzados (cross-over) no son elegibles para la inclusión en esta revisión.

Recogida y análisis de datos: al menos tres revisores evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. Estimamos los efectos relativos y las clasificaciones para prevenir la PPH ≥ 500 ml y la PPH ≥ 1000 ml como resultados primarios. Realizamos metanálisis apareados y metanálisis de red para determinar los efectos relativos y la clasificación de todos los medicamentos disponibles. Hemos estratificado nuestros resultados primarios de acuerdo con el modo de nacimiento, el riesgo previo de HPP, el entorno sanitario, la dosis, el régimen y la vía de administración del fármaco para detectar los efectos del subgrupo. Los riesgos absolutos en la oxitocina se basan en metanálisis de las proporciones de los estudios incluidos en esta revisión y los riesgos en los grupos de intervención se basaron en el riesgo asumido en el grupo de oxitocina y los efectos relativos de las intervenciones.

Resultados principales: este metanálisis de red incluyó 140 ensayos aleatorizados con datos de 88.947 mujeres. Hay dos grandes estudios en curso. Los ensayos se llevaron a cabo principalmente en entornos hospitalarios y reclutaron mujeres que tenían predominantemente más de 37 semanas de gestación y parto vaginal. Se evaluó que la mayoría de los ensayos tenían un riesgo incierto de sesgo debido a un informe deficiente del diseño del estudio. Esto impactó principalmente en nuestra confianza en las comparaciones que involucran ensayos de carbetocina más que otros uterotónicos.

Los tres medicamentos más efectivos para la prevención de la PPH ≥ 500 ml fueron la combinación ergometrina más oxitocina, carbetocina y la combinación de misoprostol más oxitocina. Estas tres opciones fueron más efectivas para prevenir la HPP ≥ 500 ml en comparación con oxitocina sola, el medicamento actualmente recomendado por la OMS (ergometrina más oxitocina: RR 0,69 (IC95%: 0,57 a 0,83), evidencia de calidad moderada ; carbetocina RR 0,72 (IC95%: 0,52 a 1,00), evidencia de muy baja calidad, misoprostol más oxitocina RR 0,73 (IC95%: 0,60 a 0,90), evidencia de calidad moderada). Según estos resultados, aproximadamente el 10.5% de las mujeres que recibieron oxitocina experimentarían una HPP de ≥ 500 ml en comparación con el 7.2% que recibieron la combinación ergometrina más oxitocina, el 7.6% carbetocina y el 7.7% el misoprostol más la oxitocina. La oxitocina ocupó el cuarto lugar con una probabilidad acumulada cercana al 0% de clasificarse entre los tres primeros por HPP ≥ 500 ml.

Los resultados y clasificaciones para el resultado de PPH ≥ 1000 ml fueron similares a los de PPH ≥ 500 ml, siendo la evidencia de que la combinación de ergometrina más oxitocina es más efectiva que la oxitocina (RR 0,77 [IC95%: 0,61 a 0,95), evidencia de alta calidad] más segura que la de la carbetocina (RR 0,70; IC95%: 0,38 a 1,28; evidencia de baja calidad), o la combinación de misoprostol más oxitocina (RR 0,90 (IC95%: 0,72 a 1,14), evidencia de calidad moderada).

No hubo diferencias significativas entre todas las drogas para las muertes maternas o la morbilidad grave, ya que estos resultados fueron muy poco frecuentes en los ensayos aleatorizados incluidos.

Dos regímenes de combinación tenían los peores resultados para efectos secundarios: la combinación ergometrina más oxitocina tuvo el mayor riesgo de vómitos (RR 3,10 [IC95%: 2,11 a 4,56], pruebas de alta calidad, 1,9% versus 0,6%) e hipertensión [RR 1,77 (IC95%: 0,55 a 5,66), evidencia de baja calidad; 1.2% versus 0.7%), mientras que la combinación de misoprostol más oxitocina tuvo el mayor riesgo de fiebre (RR 3.18 (IC95% 2.22 a 4.55), evidencia de calidad moderada, 11.4% versus 3.6%) en comparación con la oxitocina. La carbetocina tuvo un riesgo similar de efectos secundarios en comparación con la oxitocina, aunque la evidencia de calidad fue muy baja para los vómitos y la fiebre, y fue baja para la hipertensión.

Conclusiones de los autores: la combinación de ergometrina más oxitocina, la carbetocina y la combinación de misoprostol más oxitocina fueron más efectivas para prevenir la PPH ≥ 500 ml que el estándar actual de oxitocina. La combinación de ergometrina más oxitocina fue más efectiva para prevenir la PPH ≥ 1000 ml que la oxitocina. Las pruebas combinadas de misoprostol más oxitocina son menos consistentes y pueden estar relacionadas con diferentes rutas y dosis de misoprostol utilizadas en los estudios. Carbetocina tenía el perfil más favorable de efectos secundarios entre las tres opciones principales; sin embargo, la mayoría de los ensayos con carbetocina fueron pequeños y con alto riesgo de sesgo.

Entre los 11 estudios en curso enumerados en esta revisión, hay dos estudios clave que informarán una actualización futura de esta revisión. El primero es un estudio multicéntrico dirigido por la OMS que compara la efectividad de una carbetocina estable a temperatura ambiente versus oxitocina (administrada por vía intramuscular) para prevenir la HPP en mujeres que tienen un parto vaginal. El ensayo incluye alrededor de 30,000 mujeres de 10 países. El otro es un ensayo en el Reino Unido que recluta a más de 6.000 mujeres para un ensayo de tres brazos que compara la combinación de carbetocina, oxitocina y ergometrina más oxitocina. Se espera que ambos ensayos informen en 2018. La consulta con nuestro grupo de consumidores demostró la necesidad de más investigación sobre los resultados de HPP identificados como prioritarios para las mujeres y sus familias, como las opiniones de las mujeres con respecto a los fármacos utilizados, signos clínicos de pérdida sanguínea excesiva, unidad neonatal admisiones y lactancia al momento del alta. Hasta la fecha, los ensayos raramente han investigado estos resultados.

Los consumidores también consideraron que los efectos secundarios de los fármacos uterotónicos son importantes, pero a menudo no se informan. Un próximo conjunto de resultados centrales relacionados con PPH identificará los resultados para priorizar en el informe de los ensayos e informará las actualizaciones futuras de esta revisión. Instamos a todos los investigadores a considerar la medición de estos resultados para cada medicamento en todos los ensayos aleatorizados futuros. Por último, la investigación de síntesis de evidencia futura podría comparar los efectos de diferentes dosis y las vías de administración de los fármacos más efectivos.

La revisión completa:

Gallos ID, Williams HM, Price MJ, et al. Uterotonic agents for preventing postpartum haemorrhage: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; DOI:     10.1002/14651858.CD011689.pub2.

Disponible en: http://bit.ly/2MMUlOj