Actualización de la guía de la OMS sobre medicamentos para covid-19

Resumen

Actualizaciones: esta es la décima versión (novena actualización) de la guía viva, reemplazando versiones anteriores, disponibles en línea como datos suplementarios. Se publicarán nuevas recomendaciones como actualizaciones de esta guía.

Pregunta clínica: ¿Cuál es el papel de los medicamentos en el tratamiento de pacientes con covid-19?

Contexto: la base de evidencia para las terapias para covid-19 está evolucionando con numerosos ensayos controlados aleatorizados (ECA) completados recientemente. En esta actualización, el Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG) desarrolló nuevas recomendaciones para pacientes con covid-19 no grave, con respecto al uso de nirmatrelvir/ritonavir (2 ECA, 3100 participantes) y remdesivir (5 ECA, 2710 participantes). También hemos revisado la estructura de la guía para dar cabida a un número cada vez mayor de opciones de tratamiento eficaces para elegir.

Nuevas recomendaciones para pacientes con covid-19 no grave

• Nirmatrelvir/ritonavir: fuerte recomendación para su uso en pacientes con mayor riesgo de hospitalización; y una recomendación condicional contra su uso en pacientes con bajo riesgo de hospitalización. En ausencia de datos de ensayos, no se hizo ninguna recomendación sobre nirmatrelvir/ritonavir en pacientes con enfermedades graves o críticas.

• Remdesivir: recomendación condicional para su uso en pacientes con mayor riesgo de hospitalización.

Comprensión de las nuevas recomendaciones: en pacientes con enfermedad no grave y con mayor riesgo de hospitalización, las recomendaciones para el tratamiento con nirmatrelvir/ritonavir y remdesivir reflejan lo que el GDG consideró reducciones importantes en la hospitalización (certeza moderada) con poco o ningún impacto en mortalidad, ventilación mecánica, tiempo de resolución de los síntomas (certidumbre baja a muy baja) y efectos adversos que llevaron a la suspensión del fármaco (certidumbre alta para nirmatrelvir/ritonavir, certeza moderada para remdesivir), aunque la diarrea y la alteración del gusto se observaron con mayor frecuencia con nirmatrelvir/ritonavir.

Varias alternativas de tratamiento ahora están disponibles para pacientes con covid-19 no grave con mayor riesgo de hospitalización: en ausencia de comparaciones directas en los ensayos, se han utilizado comparaciones indirectas del metanálisis en red para informar el uso de un fármaco sobre otro con un mecanismo de acción relacionado. Las opciones dependerán de la disponibilidad de los medicamentos, las vías de administración (solo intravenosa para remdesivir), la duración del tratamiento y el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio del tratamiento en los ensayos.

La recomendación fuerte de nirmatrelvir/ritonavir refleja lo que el GDG consideró que representa una opción superior a otras opciones de tratamiento para las personas con enfermedades no graves y con mayor riesgo; puede prevenir más hospitalizaciones que las alternativas, tiene menos daños que molnupiravir y es más fácil de administrar que las opciones intravenosas como remdesivir y los anticuerpos monoclonales. Para los anticuerpos monoclonales, la eficacia puede depender de la variante SARS-CoV-2 dada, con un beneficio menos seguro observado con la variante omicron BA1-2 que domina en muchas regiones. No hay datos clínicos sobre el tratamiento combinado, y actualmente el GDG desaconseja la combinación de antivirales en ausencia de evidencia que los respalde.

Actualizaciones a recomendaciones anteriores:

La recomendación condicional (débil) de remdesivir en pacientes con enfermedad no grave con mayor riesgo de hospitalización reemplaza una recomendación condicional anterior contra el tratamiento con remdesivir en todos los pacientes con covid-19, independientemente de la gravedad de la enfermedad. La recomendación para pacientes con enfermedades graves o críticas se está actualizando utilizando nueva evidencia.

Recomendaciones previas (que no se han modificado:

• Para pacientes con covid-19 grave o crítico: una recomendación fuerte para los corticosteroides sistémicos; una recomendación fuerte para los bloqueadores de los receptores de IL-6 (tocilizumab o sarilumab) en combinación con corticosteroides; una recomendación fuerte de baricitinib como alternativa a los bloqueadores de los receptores de IL-6 en combinación con corticosteroides; y una recomendación condicional para casirivimab-imdevimab, para aquellos con estado seronegativo (cuando se dispone de un genotipado viral rápido para confirmar la infección con una variante susceptible del SARS-CoV-2).

• Para pacientes con covid-19 no grave: recomendaciones condicionales para aquellos con mayor riesgo de hospitalización por molnupiravir; sotrovimab; y para casirivimab-imdevimab (cuando se dispone de un genotipado viral rápido para confirmar la infección con una variante susceptible del SARS-CoV-2).

• No recomendado para pacientes con covid-19 no grave: recomendación condicional en contra de usar corticosteroides sistémicos y recomendación fuerte en contra del uso de plasma convaleciente.

• No recomendado para pacientes con covid-19 grave o crítico:  recomendación en contra de usar plasma convaleciente, excepto en el contexto de un ensayo clínico; y una recomendación condicional contra ruxolitinib y tofacitinib.

• No recomendado, independientemente de la gravedad de la enfermedad de covid-19: recomendación fuerte contra la hidroxicloroquina.

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