Actualización viva en curso de opciones terapéuticas COVID-19: resumen de la evidencia. Revisión rápida 26/8

Según el portal de búsqueda de la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos (ICTRP, por su sigla en inglés) de la OMS, se están investigando cientos de posibles tratamientos o sus combinaciones en más de 10.000 ensayos clínicos y estudios observacionales. Esta publicación, la 25ª edición de la base de datos de evidencia sobre posibles opciones terapéuticas para COVID-19, examina 137 opciones terapéuticas. Organización Panamericana de la Salud (OPS), 27 de agosto de 2021

Hallazgos clave

Corticosteroides: El conjunto de evidencia sobre los corticoesteroides incluye quince ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) y muestra que la administración de dosis bajas y moderadas (la dosis utilizada en el estudio RECOVERY fue dexametasona 6 mg diarios por vía oral o intravenosa durante 10 días) probablemente reducen la mortalidad en pacientes con infección grave por COVID-19. Los resultados se mantuvieron uniformes tras agregar al análisis estudios en los que pacientes con SDRA de otras etiologías recibieron corticosteroides o manejo estándar de forma aleatoria. Esquemas con dosis más altas (por ejemplo dexametasona 12 mg por día) podrían resultar más efectivos, pero se necesita más evidencia para confirmar estos resultados.

Remdesivir: En el estudio SOLIDARITY de la OMS, el remdesivir no tuvo un efecto clínicamente relevante sobre la mortalidad global, la necesidad de ventilación mecánica invasiva o el tiempo de estadía hospitalaria. Tras combinar dichos resultados con otros cuatro ECCA, se observó que el remdesivir podría reducir la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica invasiva y mejorar el tiempo hasta la resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y se necesita más información procedente de estudios con un diseño adecuado para confirmar estos hallazgos.

Hidroxicloroquina, interferón beta 1-a y Lopinavir-ritonavir: El conjunto de evidencia sobre hidroxicloroquina, interferón beta 1-a y Lopinavir-ritonavir, incluidos los resultados preliminares de los estudios RECOVERY y SOLIDARITY, no muestra beneficios en la reducción de la mortalidad, necesidad de ventilación mecánica invasiva o el plazo necesario para la mejoría clínica. Incluso la evidencia sobre hidroxicloroquina sugiere que su utilización probablemente genere un incremento en la mortalidad. Seis estudios que evaluaron la hidroxicloroquina en personas expuestas a la COVID-19 mostraron una tendencia hacia una reducción en el riesgo de infección, pero esta no resulta estadísticamente significativa. Se necesita más información procedente de estudios con un diseño adecuado para confirmar estos hallazgos.

Antibióticos: El cuerpo de evidencia identificado sobre azitromicina y doxiciclina muestra ausencia de beneficios en pacientes con COVID-19 leve a moderada, o grave a crítica.

Plasma de convalecientes: Los resultados de 23 ECCA que evaluaron el uso de plasma de convalecientes en pacientes con COVID-19, incluido el estudio RECOVERY que incorpora 11.558 pacientes, mostraron ausencia de reducción de la mortalidad, ausencia de reducción en los requerimientos de ventilación mecánica invasiva y ausencia de mejoría en el tiempo a la resolución de síntomas con moderada certeza. En pacientes leves, el plasma de convalecientes podría no reducir las hospitalizaciones con baja certeza. El plasma de convalecientes probablemente se asocia a un aumento en los eventos adversos graves con moderada certeza. No se observó un efecto diferencial entre aquellos pacientes tratados rápidamente (menos de 4 días desde el inicio de los síntomas) y aquellos con enfermedad más avanzada al iniciar dicho tratamiento.

Tocilizumab: Los resultados de veinticinco ECCA muestran que tocilizumab reduce la mortalidad y los requerimientos de ventilación invasiva sin un incremento importante en efectos adversos graves en pacientes con enfermedad grave o crítica.

Sarilumab: Los resultados de nueve ECCA muestran que sarilumab podría no reducir la mortalidad, aunque sí podría reducir los requerimientos de ventilación invasiva sin un incremento importante en efectos adversos graves en pacientes con enfermedad grave o crítica. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja y se necesita más información para confirmar dichos hallazgos.

Anakinra: Los resultados de dos ECCA que evaluaron anakinra en pacientes hospitalizados con enfermedad no grave muestran resultados incongruentes en mortalidad y resolución de síntomas. La certeza en la evidencia es muy baja y se necesita más información.

Tofacitinib: Los resultados de un ECCA que evaluó tofacitinib en pacientes hospitalizados con enfermedad moderada a grave indican una posible mejora en la resolución de síntomas pero un posible aumento de eventos adversos graves. La certeza en la evidencia es baja y se necesita más información.

Colchicina: Los resultados de cinco ECCA, entre los que se encuentra el estudio COLCORONA, que incluyó 4488 pacientes con diagnóstico reciente de COVID-19 y factores de riesgo para enfermedad grave y el estudio RECOVERY que incorpora 11.340 pacientes hospitalizados muestran que colchicina probablemente no reduce la mortalidad, los requerimientos de ventilación mecánica o mejora la velocidad de resolución de los síntomas. Estos resultados están fundamentalmente sustentados en el estudio RECOVERY. El estudio COLCORONA, que incluyó pacientes ambulatorios con enfermedad leve, apunta una posible reducción en las hospitalizaciones, los requerimientos de ventilación mecánica y la mortalidad en este subgrupo. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión muy grave, ya que el número de eventos fue bajo.

Ivermectina: A pesar de que 32 ECCA evaluaron ivermectina en pacientes con COVID-19, solo trece de estos estudios notificaron desenlaces clínicamente importantes. Los resultados combinados de estos estudios indican una reducción en la mortalidad con ivermectina. Sin embargo, la certeza en la evidencia es muy baja por limitaciones metodológicas y un número reducido de eventos. Con base en la información facilitada por los cuatro estudios con riesgo bajo de sesgo, la ivermectina podría no reducir de forma significativa la mortalidad ni los requerimientos de ventilación mecánica invasiva, y probablemente no se asocie a una mejoría en la velocidad de resolución de los síntomas. Sin embargo, la ivermectina podría reducir las hospitalizaciones en pacientes con enfermedad leve. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.

Favipiravir: Catorce ECCA evaluaron favipiravir en comparación con la prestación de cuidados estándares u otras intervenciones. Sus resultados sugieren que favipiravir podría no reducir la mortalidad ni los requerimientos de ventilación invasiva mecánica, y probablemente no mejore el tiempo a la resolución de los síntomas. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.

Sofosbuvir con o sin daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir o ravidasvir: Trece ECCA evaluaron sofosbuvir solo o en combinación con daclatasvir, ledipasvir o velpatasvir en comparación con la prestación de cuidados estándares u otras intervenciones. Los resultados de los estudios con un riesgo alto de sesgo y con un riesgo bajo de sesgo mostraron resultados sustancialmente diferentes. Los resultados de los dos estudios clasificados como con riesgo bajo de sesgo sugieren que sofosbuvir solo o en combinación podría no reducir la mortalidad ni los requerimientos de ventilación invasiva mecánica, y probablemente no mejore el tiempo a la resolución de los síntomas. Se necesita más información para confirmar estas conclusiones.

Baricitinib: Los resultados de dos ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad de moderada a grave, baricitinib probablemente reduce la mortalidad y mejora el tiempo la resolución de los síntomas. La certeza en la evidencia es moderada por riesgo de sesgo.

REGEN-COV (casirivimab eimdevimab): Los resultados de cuatro ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad grave o crítica, REGEN-COV probablemente no reduzca la mortalidad, los requerimientos de ventilación invasiva ni mejore la resolución de los síntomas. Sin embargo, un análisis de subgrupo mostró un efecto diferencial en pacientes con anticuerpos negativos. En este subgrupo, REGEN-COV probablemente reduzca la mortalidad, los requerimientos de ventilación mecánica e incremente la resolución de síntomas. En pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente, REGEN-COV probablemente reduce las hospitalizaciones y mejora el tiempo a resolución de los síntomas sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves, y en personas asintomáticas, expuestas a SARS-CoV-2,2 REGEN-COV reduce las infecciones sintomáticas. La certeza en la evidencia es alta para infecciones sintomaticas y de baja a moderada por información indirecta e imprecisión para los restantes desenlaces.

Sotrovimab: Los resultados de un ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad leve de comienzo reciente, sotrovimab probablemente reduce las hospitalizaciones y mejora el tiempo la resolución de los síntomas sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves. La certeza en la evidencia es moderada por imprecisión.

Regdanvimab: Los resultados de un ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad leve a moderada, regdanivimab podría mejorar el tiempo la resolución de los síntomas. Sin embargo la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.

Proxalutamide: Los resultados de cuatro ECCA muestran que, en pacientes con enfermedad de leve a moderada, proxalutamide podría reducir la mortalidad, la ventilación mecánica y mejorar el tiempo de resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por riesgo de sesgo, imprecisión e información indirecta. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.

Dapagliflozina: Los resultados de un ECCA muestran que, en pacientes con factores de riesgo cardiometabólicos hospitalizados por COVID-19 moderada, dapagliflozina podría reducir la mortalidad, pero probablemente no mejora la resolución de los síntomas. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.

Trasplante de células madre mesenquimatosas: Los resultados de cuatro ECCA apuntan que, en pacientes con enfermedad de grave a crítica, el trasplante de células madre mesenquimatosas podría reducir la mortalidad. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información para confirmar o descartar estas conclusiones.

Bamlinivimab con o sin etesevimab: Los resultados de cinco ECCA indican que bamlanivimab probablemente reduce las hospitalizaciones en pacientes con COVID-19 y probablemente disminuye las infecciones sintomáticas en personas expuestas. Sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.

Corticosteroides inhalados: Los resultados de tres ECCA sugieren que los corticosteroides inhalados probablemente mejoran el tiempo de resolución de los síntomas y podrían reducir las hospitalizaciones. Sin embargo, la certeza en la evidencia es de moderada a baja y sus efectos sobre otros desenlaces importantes son inciertos. Se necesita más información.

Fluvoxamina: Los resultados de dos ECCA sugieren que, en pacientes con enfermedad leve, fluvoxamina probablemente reduzca las hospitalizaciones y podría no incrementar los eventos adversos. La certeza en la evidencia es de baja a moderada por imprecisión. Se necesita más información.

Lenzilumab: Los resultados de un ECCA sugiere que lenzilumab podría reducir la mortalidad y los requerimientos de ventilación invasiva en pacientes graves. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja por imprecisión. Se necesita más información.

INM005 (fragmentos policlonales de anticuerpos equinos): Hasta el momento, la evidencia sobre los efectos de INM005 en desenlaces críticos es de muy baja certeza.

Famotidina: Hasta el momento, la evidencia sobre los efectos de la famotidina es de muy baja certeza.

Complicaciones tromboembólicas: Las complicaciones tromboembólicas en pacientes con COVID-19 son frecuentes. Al igual que en pacientes hospitalizados por afecciones médicas graves, las directrices de práctica clínica vigentes indican que los pacientes hospitalizados por COVID-19 sean tratados con medidas tromboprofilácticas. En relación con el esquema tromboprofiláctico, los resultados de siete estudios aleatorizados y controlados que compararon dosis intermedias (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg por día) o dosis completas (p. ej., enoxaparina 1 mg/kg cada 12 h por día) frente a dosis profilácticas (p. ej., enoxaparina 40 mg por día) mostraron ausencia de diferencias en la mortalidad con certeza moderada. Los resultados de dos estudios aleatorizados informan que la indicación de aspirina probablemente tampoco se asocia a una reducción en la mortalidad, la ventilación mecánica o la mejoría en la velocidad de resolución de los síntomas.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Hasta el momento, el uso de AINE no está asociado con un incremento en la mortalidad. Sin embargo, la certeza en la evidencia es muy baja, por lo que se necesita más información para confirmar estas conclusiones.

IECA y ARB: Los resultados de cinco ECCA con riesgo bajo de sesgo sugieren que el inicio o continuación de IECA y ARB en pacientes con COVID-19 podría aumentar la mortalidad. Sin embargo, la certeza en la evidencia es baja, por lo que se necesita más información procedente de estudios con un diseño adecuado para confirmar estas conclusiones.

Cambios respecto a la versión anterior

Anticoagulantes: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.

Corticosteroides: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.

REGEN-COV: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.

Canakinumab: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.

Plasma de convalecientes: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.

Corticosteroides inhalados: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.

Sofosbuvir con o sin daclatasvir, ledipasvir, velpatasvir o ravidasvir: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.

Nigella Sativa: La evidencia nueva incluida no modifica la interpretación de los resultados ni la certeza de la evidencia.

Fluvoxamina: La evidencia nueva incluida modifica la interpretación de los resultados o la certeza de la evidencia.

Conclusiones

• La Organización Panamericana de la Salud (OPS) hace seguimiento en todo momento de la evidencia en relación con cualquier posible intervención terapéutica. A medida que se disponga de evidencia nueva, la OPS la incorporará con rapidez y actualizará sus recomendaciones, especialmente si dicha evidencia se refiere a grupos en situación de vulnerabilidad como los niños, las mujeres embarazadas, las personas mayores o los pacientes inmunocomprometidos, entre otros.

• La OPS también tiene en cuenta las diferencias en el impacto de la COVID-19 sobre las minorías y los diferentes grupos étnicos. En consecuencia, la Organización recopila constantemente información que pueda servir para mitigar el exceso de riesgo de enfermedad grave o muerte de estas minorías. Estos grupos sufren inequidades sociales y estructurales que conllevan una carga de enfermedad desproporcionada.

• La seguridad de los pacientes afectados por la COVID-19 es una prioridad clave de la mejora de la calidad de la atención y los servicios de salud.

• Sigue siendo apremiante la necesidad de elaborar ensayos clínicos aleatorizados de alta calidad que incluyan pacientes con COVID-19 a fin de poder desarrollar estrategias de manejo confiables. La importancia de los ensayos clínicos controlados aleatorizados con un diseño adecuado es fundamental en la toma de decisiones basadas en la evidencia. Hasta el momento, la mayoría de la investigación en el campo de la COVID-19 tiene muy baja calidad metodológica, lo que dificulta su uso y aplicación.

El informe completo

Pan American Health Organization. Ongoing Living Update of COVID-19 Therapeutic Options: Summary of Evidence. Rapid Review, 26 August 2021. PAHO/IMS/EIH/COVID-19/21-026

En https://bit.ly/38Aed0x

ver también resumen de las  evidencias de las principales opciones en Argentina

Información, evidencia y resultados clínicos en medicamentos para COVID-19

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