Alteplasa intraarterial tras reperfusión endovascular exitosa en accidente cerebrovascular agudo
En los pacientes con ictus agudo de circulación anterior con oclusión de grandes vasos que lograron una reperfusión endovascular exitosa mediante trombectomía mecánica, la alteplasa intraarterial resultó en una mayor probabilidad de obtener resultados funcionales excelentes a los 90 días. Sin embargo, la mortalidad por cualquier causa y por hemorragia intracraneal fue mayor en los pacientes que recibieron alteplasa intraarterial, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. JAMA, 13 de octubre de 2025.
Resumen
Importancia: Los resultados funcionales en pacientes con ictus isquémico agudo debido a una oclusión de grandes vasos sometidos a trombectomía siguen siendo subóptimos, y los beneficios de la alteplasa intraarterial tras la trombectomía siguen siendo inciertos.
Objetivo: Investigar si el tratamiento con alteplasa intraarterial tras una reperfusión endovascular exitosa mejora los resultados funcionales en pacientes con ictus agudo de circulación anterior y oclusión de grandes vasos.
Diseño, entorno y participantes: Este ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado reclutó a pacientes con ictus de circulación anterior y oclusión de grandes vasos dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas que lograron una reperfusión exitosa (puntuación ≥2b50 en la escala ampliada de Trombólisis en el Infarto Cerebral) tras la trombectomía. Se permitió la trombólisis intravenosa según las directrices. Los pacientes fueron aleatorizados entre el 1 de agosto de 2023 y el 16 de octubre de 2024, y el ensayo se llevó a cabo en 28 hospitales de China. El seguimiento final se realizó el 7 de enero de 2025.
Intervenciones: Tratamiento intraarterial con alteplasa (n = 164) a 0,225 mg/kg (dosis máxima de 20 mg) frente al tratamiento estándar (n = 160).
Principales resultados y medidas: El resultado primario fue la proporción de pacientes con una puntuación en la Escala de Rankin modificada de 0 o 1 a los 90 días (rango de puntuación: 0 [ausencia de síntomas] a 6 [fallecimiento]; una puntuación de 0 o 1 indica un resultado excelente). Los resultados de seguridad incluyeron hemorragia intracraneal sintomática en las 36 horas posteriores a la aleatorización, mortalidad por cualquier causa en los 90 días y cualquier hemorragia intracraneal en las 36 horas posteriores.
Resultados: De los 324 pacientes aleatorizados (mediana de edad, 68 años [RIC, 58-75 años]; 99 eran mujeres [30,6%]), 1 paciente en cada grupo se perdió durante el seguimiento. La proporción de pacientes con una puntuación en la Escala de Rankin modificada de 0 o 1 a los 90 días fue del 44,8% (73/163) en el grupo de alteplasa intraarterial frente al 30,2% (48/159) en el grupo de tratamiento estándar (riesgo relativo ajustado [RR], 1,45 [IC del 95%, 1,08-1,96]; p = 0,01). La proporción de pacientes con hemorragia intracraneal sintomática dentro de las 36 horas fue del 4,3 % (7/164) en el grupo de alteplasa intraarterial frente al 5,0 % (8/160) en el grupo de tratamiento estándar (RR ajustado, 0,85 [IC del 95 %, 0,43-1,69]; P = 0,67). La proporción de pacientes con mortalidad por cualquier causa dentro de los 90 días fue del 17,1 % (28/164) en el grupo de alteplasa intraarterial frente al 11,3 % (18/160) en el grupo de tratamiento estándar (cociente de riesgos instantáneos ajustado, 1,60 [IC del 95 %, 0,88-2,89]; P = 0,12). La proporción de pacientes con hemorragia intracraneal en las 36 horas siguientes fue del 32,9 % (54/164) en el grupo de alteplasa intraarterial frente al 26,9 % (43/160) en el grupo de tratamiento estándar (RR ajustado: 1,22 [IC del 95 %: 0,92-1,63]; p = 0,17).
Conclusiones y relevancia: En los pacientes con ictus agudo de circulación anterior con oclusión de grandes vasos que lograron una reperfusión endovascular exitosa mediante trombectomía mecánica, la alteplasa intraarterial resultó en una mayor probabilidad de obtener excelentes resultados a los 90 días. La incidencia de mortalidad por cualquier causa y de cualquier hemorragia intracraneal fue mayor en los pacientes que recibieron alteplasa intraarterial, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Registro del ensayo: ClinicalTrials.gov. Identificador: NCT05856851
El artículo original:
Writing Committee for the PEARL Investigators, PEARL investigators. Intra-Arterial Alteplase After Successful Endovascular Reperfusion in Acute Stroke: The PEARL Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online October 13, 2025. doi:10.1001/jama.2025.16876
Disponible en: https://n9.cl/tmtkn