Anticoagulación plena vs tromboprofilaxis en pacientes internados por Covid-19 no crítico
En contraste con la falta de eficacia adicional encontrada en los pacientes críticos, la anticoagulación completa fue superior a la profilaxis en un resultado combinado de probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria con un uso reducido de soporte de órganos respiratorios o cardiovasculares. La diferencia de mortalidad hospitalaria no fue significativa. New England Journal of Medicine, 4 de agosto de 2021.
Resumen
Antecedentes: la trombosis y la inflamación pueden contribuir al riesgo de muerte y complicaciones entre los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Planteamos la hipótesis de que la anticoagulación en dosis terapéuticas puede mejorar los resultados en pacientes no críticamente enfermos que son hospitalizados con Covid-19.
Métodos: en este ensayo abierto, adaptativo, multiplataforma y controlado, asignamos al azar a los pacientes que fueron hospitalizados con Covid-19 y que no estaban críticamente enfermos (lo que se definió como una ausencia de soporte de órganos a nivel de atención crítica en el momento de la inscripción) para recibir de manera pragmática regímenes definidos de anticoagulación en dosis terapéutica con heparina o tromboprofilaxis farmacológica habitual. El resultado primario fueron los días sin soporte de órganos, evaluados en una escala ordinal que combinó la muerte intrahospitalaria (se asignó un valor de -1) y el número de días sin soporte de órganos respiratorios o cardiovasculares hasta el día 21 entre los pacientes que sobrevivieron a alta hospitalaria. Este resultado se evaluó con el uso de un modelo estadístico bayesiano para todos los pacientes y de acuerdo con el nivel basal de dímero d.
Resultados: el ensayo se detuvo cuando se cumplieron los criterios preespecificados para la superioridad de la anticoagulación en dosis terapéuticas. Entre 2219 pacientes en el análisis final, la probabilidad de que la anticoagulación con dosis terapéutica aumentara los días sin soporte orgánico en comparación con la tromboprofilaxis de atención habitual fue del 98,6% (odds ratio ajustada, 1,27; intervalo creíble del 95%, 1,03 a 1,58). La diferencia absoluta ajustada entre los grupos en la supervivencia hasta el alta hospitalaria sin soporte orgánico que favorezca la anticoagulación con dosis terapéuticas fue de 4,0 puntos porcentuales (intervalo creíble del 95%, 0,5 a 7,2). La probabilidad final de superioridad de la anticoagulación con dosis terapéuticas sobre la tromboprofilaxis de atención habitual fue del 97,3% en la cohorte de dímero D alto, del 92,9% en la cohorte de dímero D bajo y del 97,3% en la cohorte de dímero D desconocido. Se produjo una hemorragia mayor en el 1,9% de los pacientes que recibieron anticoagulación en dosis terapéutica y en el 0,9% de los que recibieron tromboprofilaxis.
Conclusiones: en pacientes no críticos con Covid-19, una estrategia inicial de anticoagulación con dosis terapéutica de heparina aumentó la probabilidad de supervivencia hasta el alta hospitalaria con un uso reducido de soporte de órganos respiratorios o cardiovasculares en comparación con la tromboprofilaxis de atención habitual. (Números ATTACC, ACTIV-4a y REMAP-CAP ClinicalTrials.gov, NCT04372589, NCT04505774, NCT02735707 y NCT04359277).
El artículo original:
The ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators . Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med, August 4, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2105911
Disponible en: https://bit.ly/3ysshEy
Ver la nota relacionada con resultados del mismo estudio en los pacientes críticos:
Anticoagulación plena en COVID-19: sólo si hay indicación clínica. The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med August 4, 2021, DOI: 10.1056/NEJMoa2103417