Antidepresivos para el tratamiento del dolor en adultos con dolor crónico:  metanálisis en red

Antecedentes

El dolor crónico es común en los adultos y, a menudo, tiene un impacto perjudicial sobre la capacidad física, el bienestar y la calidad de vida. Las revisiones anteriores han demostrado que ciertos antidepresivos pueden ser efectivos para reducir el dolor con algún beneficio en la mejora de la impresión global de cambio de los pacientes para ciertas afecciones de dolor crónico. Sin embargo, no ha habido un metanálisis en red (NMA) que examine todos los antidepresivos en todas las afecciones de dolor crónico.

Objetivos

Evaluar la eficacia y la seguridad comparativas de los antidepresivos para adultos con dolor crónico (excepto cefalea).

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, LILACS, AMED y PsycINFO, y en los registros de ensayos clínicos, de ensayos controlados aleatorios (ECA) de antidepresivos para afecciones de dolor crónico en enero de 2022.

Criteria de selección

Se incluyeron ECA que examinaron los antidepresivos para el dolor crónico frente a cualquier comparador. Si el comparador era placebo, otro fármaco, otro antidepresivo o el mismo antidepresivo en diferentes dosis, se requería que el estudio fuera doble ciego. Se incluyeron ECA con comparadores activos que no pudieron ser doble ciego (p.ej. psicoterapia) pero se calificaron como de alto riesgo de sesgo. Se excluyeron los ECA en los que el seguimiento fue inferior a dos semanas y los que tenían menos de diez participantes en cada brazo. 

Recogida y análisis de datos

Dos revisores examinaron, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo por separado. Los datos se sintetizaron mediante NMA bayesiano y metanálisis por pares para cada resultado y se clasificaron los antidepresivos en cuanto a su efectividad mediante la superficie bajo la curva de clasificación acumulada (SUCRA). Se utilizó principalmente la confianza en el metanálisis (CINeMA) y el riesgo de sesgo debido a la evidencia faltante en el metanálisis en red (ROB‐MEN) para evaluar la certeza de la evidencia. Cuando no fue posible utilizar CINeMA y ROB‐MEN debido a la complejidad de las redes, se utilizó GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Los resultados primarios fueron un alivio del dolor sustancial (50 %), la intensidad del dolor, el estado de ánimo y los eventos adversos. Los resultados secundarios fueron alivio moderado del dolor (30 %), función física, sueño, calidad de vida, impresión global del cambio del paciente (PGIC), eventos adversos graves y abstinencia.

Resultados principales

Esta revisión y NMA incluyeron 176 estudios con un total de 28 664 participantes. La mayoría de los estudios fueron controlados con placebo (83) y de brazos paralelos (141). Las condiciones de dolor más comunes examinadas fueron fibromialgia (59 estudios); dolor neuropático (49 estudios) y dolor musculoesquelético (40 estudios). La duración promedio de los ECA fue de 10 semanas. Siete estudios no proporcionaron datos utilizables y se omitieron de la NMA. La mayoría de los estudios midió los resultados a corto plazo solamente y excluyó a las personas con bajo estado de ánimo y otras afecciones de salud mental.

Entre los resultados de eficacia, la duloxetina fue consistentemente el antidepresivo mejor calificado con evidencia de certeza moderada a alta. En los estudios de duloxetina, la dosis estándar fue igualmente eficaz que la dosis alta para la mayoría de los resultados. Milnacipran se clasificó a menudo como el siguiente antidepresivo más eficaz, aunque la certeza de la evidencia fue menor que la de la duloxetina. No hubo pruebas suficientes para establecer conclusiones sólidas sobre la eficacia y la seguridad de cualquier otro antidepresivo para el dolor crónico. 

Resultados primarios de eficacia

La dosis estándar de duloxetina (60 mg) mostró un efecto pequeño a moderado para el alivio sustancial del dolor (odds ratio [OR] 1,91, intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,69 a 2,17; 16 estudios, 4490 participantes; evidencia de certeza moderada) y dolor continuo intensidad (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,31; IC del 95%: -0,39 a -0,24; 18 estudios, 4959 participantes; evidencia de certeza moderada). Para la intensidad del dolor, la dosis estándar de milnaciprán (100 mg) también mostró un efecto pequeño (DME -0,22; IC del 95%: -0,39 a 0,06; cuatro estudios, 1866 participantes; evidencia de certeza moderada). La mirtazapina (30 mg) tuvo un efecto moderado sobre el estado de ánimo (DME -0,5, IC del 95 %: -0,78 a -0,22; 1 estudio, 406 participantes; evidencia de certeza baja), mientras que la duloxetina mostró un efecto pequeño (DME -0,16, 95 % IC -0,22 a -0,1; 26 estudios, 7952 participantes; evidencia de certeza moderada);

Resultados secundarios de eficacia

En todos los resultados secundarios de eficacia (alivio moderado del dolor, función física, sueño, calidad de vida y PGIC), la duloxetina y el milnaciprán fueron los antidepresivos mejor calificados con evidencia de certeza moderada, aunque los efectos fueron pequeños. Tanto para duloxetina como para milnacipran, las dosis estándar fueron tan eficaces como las dosis altas.

Seguridad

Hubo evidencia de certeza muy baja para todos los resultados de seguridad (eventos adversos, eventos adversos graves y retiros) en todos los antidepresivos. No podemos sacar conclusiones fiables de las NMA para estos resultados.

Conclusiones de los autores

Nuestra revisión y NMA muestran que a pesar de los estudios que investigan 25 antidepresivos diferentes, el único antidepresivo del que estamos seguros para el tratamiento del dolor crónico es la duloxetina. La duloxetina fue moderadamente eficaz en todos los resultados a la dosis estándar. También hay pruebas prometedoras para el milnaciprán, aunque se necesitan estudios de investigación adicionales de alta calidad para confiar en estas conclusiones. La evidencia para todos los demás antidepresivos fue de certeza baja. Como los ECA excluyeron a las personas con mal humor, no fue posible establecer los efectos de los antidepresivos para las personas con dolor crónico y depresión. Actualmente no hay pruebas fiables de la eficacia a largo plazo de ningún antidepresivo, ni pruebas fiables de la seguridad de los antidepresivos para el dolor crónico en ningún punto temporal. 

la revisión

Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, Eccleston C, Serfaty M, Stewart G, White S, Moore RA, Phillippo D, Pincus T. Antidepressants for pain management in adults with chronic pain: a network meta‐analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 5. Art. No.: CD014682. DOI: 10.1002/14651858.CD014682.pub2.  

disponible en https://bit.ly/3WbBWfd