Comparación de amitriptilina suplementada con pregabalina, pregabalina suplementada con amitriptilina y duloxetina suplementada con pregabalina para el tratamiento del dolor neuropático periférico diabético (ensayo OPTION-DM)

Antecedentes

El dolor neuropático periférico diabético (DPNP) es común y, a menudo, angustiante. La mayoría de las guías recomiendan amitriptilina, duloxetina, pregabalina o gabapentina como tratamiento analgésico inicial para la DPNP, pero hay poca evidencia comparativa sobre cuál es mejor o si deben combinarse. Nuestro objetivo fue evaluar la eficacia y tolerabilidad de diferentes combinaciones de fármacos de primera línea para el tratamiento de DPNP.

Métodos

OPTION-DM fue un ensayo multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, cruzado en pacientes con DPNP con una escala de calificación numérica (NRS) del dolor medio diario de 4 o más (escala de 0 a 10) de 13 centros del Reino Unido. Los participantes fueron asignados aleatoriamente (1:1:1:1:1:1), con un programa de asignación al azar predeterminado estratificado por sitio utilizando bloques permutados de tamaño seis o 12, para recibir una de las seis secuencias ordenadas de las tres vías de tratamiento: amitriptilina suplementada con pregabalina (AP), pregabalina suplementada con amitriptilina (PA) y duloxetina suplementada con pregabalina (DP), cada vía con una duración de 16 semanas. Se administró monoterapia durante 6 semanas y se complementó con la medicación combinada si hubo un alivio del dolor subóptimo (NRS >3), lo que refleja la práctica clínica actual. Ambos tratamientos se titularon hacia la dosis máxima tolerada (75 mg por día para amitriptilina, 120 mg por día para duloxetina y 600 mg por día para pregabalina). El resultado primario fue la diferencia en el dolor diario promedio de 7 días durante la última semana de cada vía. Este ensayo está registrado con ISRCTN, ISRCTN17545443.

Hallazgos

Entre el 14 de noviembre de 2017 y el 29 de julio de 2019, se evaluaron 252 pacientes, 140 pacientes fueron asignados aleatoriamente y 130 comenzaron una vía de tratamiento (84 completaron al menos dos vías) y se analizaron para el resultado primario. Las puntuaciones NRS promedio de 7 días en la semana 16 disminuyeron de una media de 6,6 (DE 1,5) al inicio a 3,3 (1,8) en la semana 16 en las tres vías. La diferencia de medias fue -0,1 (IC del 98,3 %: -0,5 a 0,3) para DP frente a AP, -0,1 (-0,5 a 0,3) para PA frente a AP, y 0,0 0 (–0·4 a 0·4) para PA versus DP, y por lo tanto no significativo. La reducción media de NRS en pacientes con terapia combinada fue mayor que en aquellos que permanecieron en monoterapia (1·0 [SD 1·3] vs.0·2 [1·5]). Los eventos adversos fueron predecibles para las monoterapias: observamos un aumento significativo de mareos en la vía PA, náuseas en la vía DP y sequedad de boca en la vía AP.

Interpretación

Hasta donde sabemos, este fue el ensayo de dolor neuropático cruzado más grande y más largo jamás realizado. Mostramos que las tres vías de tratamiento y las monoterapias tenían una eficacia analgésica similar. El tratamiento combinado fue bien tolerado y mejoró el alivio del dolor en pacientes con un control del dolor subóptimo con una monoterapia.

Financiamiento

Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto Nacional de Investigación Sanitaria (NIHR).

El ensayo

Tesfaye S, Sloan G, Petrie J, White D, Bradburn M, Julious Set al ; OPTION-DM trial group. Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial. Lancet. 2022 Aug 22:S0140-6736(22)01472-6. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01472-6

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