Efecto de Remdesivir frente a la atención estándar sobre el estado clínico a los 11 días en pacientes con COVID-19 moderado. Ensayo clínico aleatorizado
Los pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado asignados al azar a un curso de 5 días de remdesivir tuvieron un estado clínico estadísticamente significativamente mejor en comparación con los asignados al azar a la atención estándar a los 11 días después del inicio del tratamiento, pero la diferencia fue de importancia clínica incierta. Un editorial acompañante remarca que no obstante, en conjunto, quedan cuestiones importantes sobre la eficacia del remdesivir y que parece prudente realizar con urgencia evaluaciones adicionales de remdesivir en ECA a gran escala diseñados para abordar las incertidumbres residuales e informar su uso óptimo. JAMA. 21 de agosto de 2020.
Puntos clave
Pregunta ¿El remdesivir proporciona un beneficio sobre el estado clínico de los pacientes hospitalizados con neumonía por coronavirus moderado 2019 (COVID-19)?
Hallazgos En este ensayo de fase 3 aleatorizado, abierto, que incluyó a 584 pacientes con COVID-19 moderado, la distribución del estado clínico del día 11 medida en una escala ordinal de 7 puntos fue significativamente mejor para los aleatorizados a un tratamiento de 5 días con remdesivir (duración media del tratamiento, 5 días) en comparación con los asignados al azar a la atención estándar. La diferencia para los asignados al azar a un curso de 10 días (duración media del tratamiento, 6 días) en comparación con la atención estándar no fue significativamente diferente.
Significado Los pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado asignados al azar a un curso de 5 días de remdesivir tuvieron un estado clínico estadísticamente significativamente mejor en comparación con los asignados al azar a la atención estándar a los 11 días después del inicio del tratamiento, pero la diferencia fue de importancia clínica incierta.
Resumen
Importancia El remdesivir ha demostrado un beneficio clínico en un ensayo controlado con placebo en pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 (COVID-19), pero se desconoce su efecto en pacientes con enfermedad moderada.
Objetivo: Determinar la eficacia de 5 o 10 días de tratamiento con remdesivir en comparación con la atención estándar sobre el estado clínico el día 11 después del inicio del tratamiento.
Diseño, ámbito y participantes: Ensayo aleatorizado y abierto de pacientes hospitalizados con infección confirmada por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo grave confirmado y neumonía COVID-19 moderada (infiltrados pulmonares y saturación de oxígeno del aire ambiente> 94%) inscritos desde el 15 de marzo hasta el 18 de abril de 2020 en 105 hospitales en los Estados Unidos, Europa y Asia. La fecha del seguimiento final fue el 20 de mayo de 2020.
Intervenciones: Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 1: 1: 1 para recibir un ciclo de 10 días de remdesivir (n = 197), un ciclo de 5 días de remdesivir (n = 199) o atención estándar (n = 200). El remdesivir se dosificó por vía intravenosa a 200 mg el día 1 seguido de 100 mg / d.
Principales resultados y medidas: El criterio de valoración principal fue el estado clínico el día 11 en una escala ordinal de 7 puntos que va desde la muerte (categoría 1) hasta el alta (categoría 7). Las diferencias entre los grupos de tratamiento con remdesivir y la atención estándar se calcularon utilizando modelos de probabilidades proporcionales y se expresaron como razones de probabilidades. Una razón de posibilidades superior a 1 indica una diferencia en la distribución del estado clínico hacia la categoría 7 para el grupo de remdesivir frente al grupo de atención estándar.
Resultados: Entre los 596 pacientes que fueron aleatorizados, 584 comenzaron el estudio y recibieron remdesivir o la atención estándar continua (mediana de edad, 57 [rango intercuartílico, 46-66] años; 227 [39%] mujeres; 56% tenía enfermedad cardiovascular, 42% hipertensión y 40% diabetes) y 533 (91%) completaron el ensayo. La mediana de duración del tratamiento fue de 5 días para los pacientes del grupo de remdesivir de 5 días y de 6 días para los pacientes del grupo de remdesivir de 10 días. El día 11, los pacientes del grupo de remdesivir de 5 días tuvieron probabilidades estadísticamente significativamente más altas de una mejor distribución del estado clínico que los que recibieron atención estándar (razón de probabilidades, 1,65; IC del 95%, 1,09-2,48; p = 0,02). La distribución del estado clínico el día 11 entre los grupos de remdesivir de 10 días y de atención estándar no fue significativamente diferente (p = 0,18 según la prueba de suma de rangos de Wilcoxon). Para el día 28, habían muerto 9 pacientes: 2 (1%) en el grupo de remdesivir de 5 días, 3 (2%) en el grupo de remdesivir de 10 días y 4 (2%) en el grupo de atención estándar. Las náuseas (10% frente al 3%), la hipopotasemia (el 6% frente al 2%) y el dolor de cabeza (el 5% frente al 3%) fueron más frecuentes entre los pacientes tratados con remdesivir en comparación con la atención estándar.
Conclusiones y relevancia: En los pacientes con COVID-19 moderado, los aleatorizados a un ciclo de 10 días de remdesivir no obtienen diferencias estadísticamente significativas en el estado clínico en comparación con la atención estándar a los 11 días tras el inicio del tratamiento. Los pacientes asignados al azar a un curso de 5 días de remdesivir tienen una diferencia estadísticamente significativa en el estado clínico en comparación con la atención estándar, pero la diferencia es de importancia clínica incierta.
el trabajo
Spinner CD, Gottlieb RL, Criner GJ, et al. Effect of Remdesivir vs Standard Care on Clinical Status at 11 Days in Patients With Moderate COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online August 21, 2020. doi:10.1001/jama.2020.16349
un editorial acompañante señala algunos aspectos que merecen consideración
"...El informe de Spinner et al en este número de JAMA proporciona nuevos datos importantes sobre la eficacia potencial del remdesivir en pacientes con COVID-19 moderado y sugiere un beneficio clínico modesto para el curso de 5 días en comparación con la atención estándar, aunque, como reconocen los autores , la importancia clínica de este hallazgo es incierta. Algunas de las variaciones en los resultados de los ECA de remdesivir podrían deberse a diferencias en el diseño del estudio.
No obstante, en conjunto, quedan cuestiones importantes sobre la eficacia del remdesivir.
Primero, la población óptima de pacientes no está clara.
En segundo lugar, no está clara la duración óptima de la terapia.
En tercer lugar, el efecto sobre los resultados clínicos discretos no está claro.
En cuarto lugar, no está claro el efecto relativo del fármaco si se administra en presencia de dexametasona u otros corticosteroides.
Algunos de los hallazgos del ECA sugieren que el remdesivir podría mejorar la recuperación de muchos millones de personas en todo el mundo que pueden ser hospitalizadas con COVID-19.
Sin embargo, los costos para producir y distribuir remdesivir a tal escala son considerables y, lo que es más importante, se desconoce si el remdesivir ofrece un beneficio adicional sobre los corticosteroides, que están ampliamente disponibles y son económicos.
Por lo tanto, parece prudente realizar con urgencia evaluaciones adicionales de remdesivir en ECA a gran escala diseñados para abordar las incertidumbres residuales e informar el uso óptimo.
el editorial completo
McCreary EK, Angus DC. Efficacy of Remdesivir in COVID-19. JAMA. Published online August 21, 2020. doi:10.1001/jama.2020.16337