Formulaciones liposomales y complejos de lípidos: cambio de nombre para reducir errores de medicación
Haga una distinción clara entre formulaciones liposomales, pegiladas-liposomales, complejos lipídicos y convencionales cuando prescriba, dispense, administre y comunique acerca de estos medicamentos. Los medicamentos con estas formulaciones que tienen un alto riesgo de error de medicación incluirán explícitamente "liposomal", "liposomal pegilado" o "complejo lipídico" dentro de su nombre para reducir los errores de medicación potencialmente fatales.. MHRA, 31 julio de 2020
Consejos para profesionales de la salud.
- Se han producido daños graves y sobredosis fatales tras la confusión entre las formulaciones liposomales, pegiladas-liposomales, de lípidos y convencionales de la misma sustancia farmacológica.
- nunca intercambie formulaciones convencionales liposomales, pegiladas-liposomales, de lípidos y convencionales que contengan la misma sustancia farmacológica
- Haga una distinción clara entre las formulaciones liposomales, pegiladas-liposomales, de lípidos y convencionales de la misma sustancia farmacológica al recetar, dispensar, administrar y comunicar sobre estos medicamentos.
- Verifique el nombre del producto y la dosis antes de la administración y asegúrese de que no se exceda la dosis máxima del medicamento específico
Ejemplos de errores de medicación informados
Los errores debidos a la confusión entre estas diferentes formulaciones de medicamentos están bien documentados.
Doxorrubicina - errores de medicación
Una revisión europea reciente de datos mundiales identificó 5 casos informados de confusión entre la doxorrubicina liposomal y convencional (uno de los cuales se informó como una reacción adversa con un desenlace fatal).
Anfotericina B - errores de medicación
Actualmente estamos al tanto de 3 sobredosis fatales en el Reino Unido causadas por la administración de anfotericina B convencional en lugar de las formulaciones liposomales o de complejos de lípidos. En 2018, informamos que se debe tener especial cuidado al prescribir y dispensar la formulación parenteral correcta de anfotericina B.
El informe completo
Liposomal and lipid-complex formulations: name change to reduce medication errors Drug Safety Update volume 13, issue 12: July 2020: 2.