Guía viva de la OMS sobre medicamentos para covid-19: nuevas recomendaciones sobre los inhibidores de la Janus quinasa (baricitinib, ruxolitinib, tofacitinib) y sotrovimab

BMJ, 14 de enero de 2022

Actualizaciones Esta es la octava versión (séptima actualización) de una guía viva. Reemplaza versiones anteriores (4 de septiembre de 2020, 20 de noviembre de 2020, 17 de diciembre de 2020, 31 de marzo de 2021, 6 de julio de 2021, 23 de septiembre de 2021 y 6 de diciembre de 2021). Las versiones anteriores se pueden encontrar como suplementos de datos. Se publicarán nuevas recomendaciones como actualizaciones de esta guía.

Pregunta clínica ¿Cuál es el papel de los medicamentos en el tratamiento de pacientes con covid-19?

Contexto La base de evidencia para la terapia para covid-19 está aumentando con numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) completados recientemente. Esta actualización agrega nuevas recomendaciones sobre los inhibidores de la Janus quinasa (JAK) basadas en tres ECA con 2659 participantes para baricitinib, dos ECA con 475 participantes para ruxolitinib y un ECA con 289 participantes para tofacitinib. También agrega una recomendación para sotrovimab (anticuerpo monoclonal) basada en un ECA con 1057 participantes, que se completó antes de la aparición de la variante omicron.

Nuevas recomendaciones del Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG) :

• Una fuerte recomendación para el uso de baricitinib como alternativa a los bloqueadores del receptor de interleucina-6 (IL-6), en combinación con corticosteroides, en pacientes con covid-19 grave o crítico

• Una recomendación condicional contra el uso de ruxolitinib y tofacitinib para pacientes con covid-19 grave o crítico

• Una recomendación condicional para el uso de sotrovimab en pacientes con covid-19 no grave, restringida a aquellos con mayor riesgo de hospitalización.

Tras la publicación de una recomendación condicional anterior para casirivimabi-imdevimab, ha surgido evidencia preclínica que sugiere que esta combinación de anticuerpos monoclonales carece de actividad de neutralización contra la variante omicron in vitro. Se ha informado que sotrovimab retiene la actividad contra omicron en ensayos de pseudovirus pero se requieren concentraciones más altas para la neutralización. Se requieren más datos para determinar si la eficacia contra la variante omicron se mantendrá en las dosis estudiadas de anticuerpos monoclonales, y estas pautas vivas se actualizarán cuando se disponga de datos adicionales.

Comprensión de las nuevas recomendaciones Al pasar de la evidencia a las recomendaciones, el GDG consideró una combinación de evidencia que evalúa los beneficios y daños relativos, valores y preferencias, y cuestiones de viabilidad. La fuerte recomendación de baricitinib en pacientes con enfermedad grave o crítica refleja evidencia de certeza moderada de los beneficios sobre la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica y la duración de la estancia hospitalaria, sin que se observe un aumento de los eventos adversos que lleven a la interrupción del fármaco. El baricitinib y los bloqueadores de los receptores de IL-6 tienen efectos similares; cuando ambos estén disponibles, elija uno en función de cuestiones como el costo y la experiencia del médico. La recomendación condicional contra el uso de ruxolitinib y tofacitinib fue impulsada por evidencia de certeza baja de ensayos pequeños, que no pudieron demostrar beneficios y sugirieron un posible aumento de eventos adversos graves para tofacitinib. Una recomendación condicional para el anticuerpo monoclonal sotrovimab en pacientes con enfermedad no grave refleja una reducción sustancial en el riesgo de hospitalización en aquellos con mayor riesgo y beneficios triviales en aquellos con menor riesgo. No hubo datos suficientes para recomendar un tratamiento con anticuerpos monoclonales sobre otro, y es probable que la evidencia sobre su eficacia para las variantes emergentes influya en las recomendaciones futuras.

Recomendaciones previas

Recomendado para pacientes con covid-19 grave o crítico: una fuerte recomendación para los corticosteroides sistémicos; una fuerte recomendación para los bloqueadores de los receptores de IL-6 (tocilizumab o sarilumab); y una recomendación condicional para casirivimab-imdevimab, para aquellos que tienen un estado seronegativo.

Recomendado para pacientes con covid-19 no grave: una recomendación condicional para casirivimab-imdevimab, para aquellos con mayor riesgo de enfermedad grave.

No recomendado para pacientes con covid-19 no grave: una recomendación condicional contra los corticosteroides sistémicos; y una fuerte recomendación contra el plasma convaleciente.

• No recomendado para pacientes con covid-19 grave o crítico: una recomendación contra el plasma convaleciente, excepto en el contexto de un ensayo clínico.

No recomendado, independientemente de la gravedad de la enfermedad de covid-19: una recomendación condicional contra remdesivir; una fuerte recomendación contra la hidroxicloroquina; una fuerte recomendación contra lopinavir/ritonavir; y una recomendación contra la ivermectina, excepto en el contexto de un ensayo clínico.

La nueva versión de la guía

Agarwal A, Rochwerg B, Siemieniuk RAC, et al. A living WHO guideline on drugs for covid-19 [Update 7]. BMJ 2020;370:m3379, doi:10.1136/bmj.m3379

en https://bit.ly/32aPEF3

Guía completa de la OMS

World Health Organization. Therapeutics and COVID-19. Living guideline. January 2022

En https://bit.ly/3AAbGjT

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