Heparina en dosis terapéutica vs profiláctica para tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados de alto riesgo con COVID-19
En este ensayo clínico aleatorizado, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas redujo la tromboembolia mayor y la muerte en comparación con la tromboprofilaxis estándar institucional con heparina entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 con niveles muy elevados de dímero-D. El efecto del tratamiento no se observó en los pacientes de la UCI. JAMA Internal Medicine, 7 de octubre de 2021
Puntos clave
Pregunta ¿La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas reduce la incidencia de tromboembolismo mayor y muerte en comparación con las heparinas profilácticas / de dosis intermedia en pacientes hospitalizados con COVID-19 de alto riesgo?
Hallazgos En este ensayo clínico aleatorizado de 253 adultos, la incidencia de tromboembolismo mayor o muerte fue del 28,7% con dosis terapéuticas frente al 41,9% con heparinas profilácticas / de dosis intermedia, una diferencia significativa, impulsada por la reducción del tromboembolismo, que no se observó en pacientes críticamente enfermos. No hubo diferencias significativas en el sangrado mayor entre los grupos.
Significado La tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular en dosis terapéuticas dismminuye un desenlace combinado de tromboembolismo mayor y muerte en pacientes hospitalizados de alto riesgo con COVID-19.
Resumen
Importancia: Los pacientes hospitalizados con COVID-19 tienen riesgo de tromboembolismo venoso y arterial y muerte. Se desconoce la dosis óptima de tromboprofilaxis en pacientes de alto riesgo.
Objetivo: Evaluar los efectos de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas frente a las heparinas de dosis intermedia o profiláctica estándar institucional para la tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados de alto riesgo con COVID-19.
Diseño, ámbito y participantes: El ensayo clínico aleatorizado multicéntrico HEP-COVID reclutó a pacientes adultos hospitalizados con COVID-19 con niveles de dímero D más de 4 veces el límite superior de la puntuación de coagulopatía normal o inducida por sepsis de 4 o más a partir del 8 de mayo. 2020, hasta el 14 de mayo de 2021, en 12 centros académicos de EE.UU.
Intervenciones: Los pacientes fueron aleatorizados para recibir HBPM en dosis intermedia o profiláctica estándar institucional o heparina no fraccionada frente a enoxaparina en dosis terapéutica, 1 mg / kg por vía subcutánea, dos veces al día si el aclaramiento de creatinina era de 30 ml / min / 1,73 m2 o mayor (0,5 mg / kg dos veces al día), si el aclaramiento de creatinina era de 15-29 ml / min / 1,73 m2) durante la hospitalización. Los pacientes fueron estratificados en el momento de la aleatorización según el estado de unidad de cuidados intensivos (UCI) o no UCI.
Variables de desenlace principales: El principal resultado de eficacia fue el tromboembolismo venoso (TEV), el tromboembolismo arterial (TEA) o la muerte por cualquier causa, y el principal resultado de seguridad fue una hemorragia mayor a los 30 ± 2 días. Los datos fueron recolectados y adjudicados localmente por investigadores ciegos a través de imágenes, laboratorio y datos de registros médicos.
Resultados: De los 257 pacientes asignados al azar, se incluyeron 253 en el análisis (edad media [DE], 66,7 [14,0] años; hombres, 136 [53,8%]; mujeres, 117 [46,2%]); 249 pacientes (98,4%) cumplieron los criterios de inclusión basados en la elevación del dímero D y 83 pacientes (32,8%) se estratificaron como atención a nivel de UCI. Hubo 124 pacientes (49%) en el grupo de dosis estándar frente a 129 pacientes (51%) en el grupo de dosis terapéutica. El resultado primario de eficacia se alcanzó en 52 de 124 pacientes (41,9%) (28,2% de TEV, 3,2% de TEA, 25,0% de muerte) con dosis estándar de heparinas frente a 37 de 129 pacientes (28,7%) (11,7% de TEV, 3,2% de TEA , 19,4% de muerte) con HBPM en dosis terapéuticas (riesgo relativo [RR], 0,68; IC del 95%, 0,49-0,96; P = 0,03), incluida una reducción de la tromboembolia (29,0% frente a 10,9%; RR, 0,37; 95 % IC, 0,21-0,66; p <0,001). La incidencia de hemorragia mayor fue del 1,6% con la dosis estándar frente al 4,7% con la dosis terapéutica de heparinas (RR, 2,88; IC del 95%, 0,59-14,02; P = 0,17). El resultado primario de eficacia se redujo en los pacientes que no estaban en la UCI (36,1% frente al 16,7%; RR, 0,46; IC del 95%, 0,27-0,81; p = 0,004) pero no en los pacientes de la UCI (55,3% frente al 51,1%; RR, 0,92; IC del 95%, 0,62-1,39; p = 0,71).
Conclusiones y relevancia: En este ensayo clínico aleatorizado, la HBPM en dosis terapéuticas redujo la tromboembolia mayor y la muerte en comparación con la tromboprofilaxis estándar institucional con heparina entre los pacientes hospitalizados con COVID-19 con niveles muy elevados de dímero-D. El efecto del tratamiento no se observó en los pacientes de la UCI.
Registro de ensayos: ClinicalTrials.gov Identificador: NCT04401293
El estudio
Spyropoulos AC, Goldin M, Giannis D, et al. Efficacy and Safety of Therapeutic-Dose Heparin vs Standard Prophylactic or Intermediate-Dose Heparins for Thromboprophylaxis in High-risk Hospitalized Patients With COVID-19: The HEP-COVID Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online October 07, 2021. doi:10.1001/jamainternmed.2021.6203