La forma importa: una característica desatendida de la seguridad de los medicamentos
Descuidar la forma del envase como una de las características que diferencian las clases de medicamentos es una oportunidad perdida de utilizar una característica útil, y las fallas en la administración de medicamentos que ocurren en ausencia de dicho diseño intencional surgen de un "error del diseñador" en lugar de un "error del usuario". Las pautas que definen la forma de un envase para cada clase de medicamento obligarían a los fabricantes farmacéuticos a ser compatibles y eliminarían la confusión que surge cuando un hospital cambia el proveedor de un medicamento determinado. J Med Syst, 31 diciembre 2022
Este documento tiene como objetivo resaltar cómo reducir los errores de medicación mediante la implementación de la ciencia de los factores humanos en las características de diseño de los envases de medicamentos. A pesar de los esfuerzos por emplear la automatización para aumentar la seguridad y reducir la carga de trabajo, la administración de medicamentos en las salas de los hospitales aún depende en gran medida de los operadores humanos (farmacéuticos, enfermeras, médicos, etc.). Mejorar este proceso de múltiples pasos requiere que sea estudiado y diseñado como una interfaz en un sistema sociotécnico complejo. La ingeniería de factores humanos, también conocida como ergonomía, implica el diseño de sistemas sociotécnicos para mejorar el rendimiento general del sistema y reduce el riesgo de fallas del sistema y, en particular, del operador. La incorporación de los principios de factores humanos en el diseño del entorno de trabajo y las herramientas que se utilizan durante la administración de medicamentos podría mejorar este proceso. Durante los períodos de gran carga de trabajo, el esfuerzo cognitivo necesario para trabajar en un proceso muy exigente puede abrumar incluso a los operadores expertos. En tales condiciones, todo el sistema debería facilitar el alto nivel de rendimiento del operador humano. Con respecto a los medicamentos, se debe proporcionar a los médicos la mayor cantidad posible de señales perceptivas para facilitar la identificación del medicamento. Descuidar la forma del envase como una de las características que diferencian las clases de medicamentos es una oportunidad perdida de utilizar una característica útil, y las fallas en la administración de medicamentos que ocurren en ausencia de dicho diseño intencional surgen de un "error del diseñador" en lugar de un "error del usuario". Las pautas que definen la forma de un envase para cada clase de medicamento obligarían a los fabricantes farmacéuticos a ser compatibles y eliminarían la confusión que surge cuando un hospital cambia el proveedor de un medicamento determinado.
el artículo original
Bitan, Y., Nunnally, M.E. Shape Matters: A Neglected Feature of Medication Safety. J Med Syst 47, 6 (2023). DOI: 10.1007/s10916-022-01905-0