¿Los inhibidores de la acetilcolinesterasa reducen el deterioro fundamental asociado al trastorno del espectro autista?
Se carece de evidencia sobre la efectividad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa como medicación para mejorar los desenlaces en adultos con autismo, y en el caso de los niños con autismo la evidencia es muy incierta.Se necesita más evidencia acerca de la mejora de los desenlaces relevantes para la atención clínica, los pacientes con autismo y sus familias. Hay varios estudios en curso sobre los inhibidores de la acetilcolinesterasa, y las futuras actualizaciones de esta revisión podrían ampliar la evidencia actual. Cochrane Database Syst Rev. 1 de junio de 2023
Antecedentes
El trastorno del espectro autista (autismo) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por deficiencias en la comunicación e interacción social, además de patrones de comportamiento e intereses restringidos y repetitivos. Mientras que algunas personas aceptan el autismo como parte de su identidad, otras luchan contra sus dificultades y algunas buscan tratamiento. En la actualidad no existen intervenciones que reduzcan por completo las características del autismo.
La acetilcolina es un neurotransmisor del sistema colinérgico que interviene en la atención, la búsqueda de novedades y la memoria. Se han investigado los bajos niveles de acetilcolina como posible factor contribuyente a la sintomatología del autismo. El donepezilo, la galantamina y la rivastigmina (conocidos comúnmente como inhibidores de la acetilcolinesterasa) inhiben la acetilcolinesterasa y tienen modos de acción y disponibilidad biológica ligeramente diferentes, por lo que su efectividad y sus perfiles de efectos secundarios pueden variar. El efecto de diversos inhibidores de la acetilcolinesterasa sobre las características fundamentales del autismo a lo largo de la vida, así como sus posibles efectos adversos, no se han investigado a fondo.
Objetivos
Evaluar la eficacia y los daños de los inhibidores de la acetilcolinesterasa para las personas con las características fundamentales (interacción social, comunicación y conductas restrictivas y repetitivas) del autismo.
Evaluar los efectos de los inhibidores de la acetilcolinesterasa sobre los rasgos no fundamentales del autismo.
Métodos de búsqueda
En noviembre de 2022 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, en otras ocho bases de datos y en dos registros de ensayos. También se examinaron las listas de referencias de los estudios incluidos y las revisiones relevantes, y se estableció contacto con los autores de los estudios pertinentes.
Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados (ECA), que comparan inhibidores de la acetilcolinesterasa (p. ej. galantamina, donepezilo o rivastigmina) de dosis variables, administrados por vía oral o mediante parches transdérmicos, como monoterapia o tratamiento complementario, con placebo. Fueron elegibles las personas de cualquier edad con diagnóstico clínico de autismo.
Obtención y análisis de los datos
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los desenlaces principales fueron las características fundamentales del autismo y los efectos adversos. Los desenlaces secundarios fueron el lenguaje, la irritabilidad, la hiperactividad y la salud y funcionalidad generales. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.
Resultados principales
Se incluyeron dos ECA (74 participantes). Un estudio se realizó en Irán, el segundo en EE.UU., aunque no está clara la ubicación exacta de este último.
Galantamina más risperidona versus placebo más risperidona
Un estudio comparó los efectos de galantamina más risperidona con los de placebo más risperidona (40 participantes, de edades comprendidas entre los cuatro y los 12 años). Los desenlaces principales y secundarios de interés se midieron después de la intervención, y se utilizaron subescalas de la Aberrant Behavior Checklist (puntuación de 0 a 3; puntuaciones más altas = mayor deterioro). La evidencia de certeza muy baja mostró que hubo poca o ninguna diferencia entre los dos grupos después de la intervención para la comunicación social (diferencia de medias [DM] ‐2,75; intervalo de confianza [IC] del 95%: ‐5,88 a 0,38) y el comportamiento restringido y repetitivo (DM ‐0,55; IC del 95%: ‐3,47 a 2,37). No se evaluaron las características generales del autismo. Los eventos adversos podrían ser mayores en el grupo de galantamina más risperidona (75%) en comparación con el grupo placebo más risperidona (35%): odds ratio 5,57; IC del 95%: 1,42 a 21,86; evidencia de certeza baja. No se informó sobre episodios adversos graves. La evidencia de certeza baja mostró una pequeña diferencia en la irritabilidad (DM ‐3,50; IC del 95%: ‐6,39 a ‐0,61), y el grupo de galantamina más risperidona mostró una mayor disminución en la subescala de irritabilidad que el grupo placebo después de la intervención. No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en cuanto a la hiperactividad posterior a la intervención (DM ‐5,20; IC del 95%: ‐10,51 a 0,11). No se evaluaron la salud y la función generales.
Donepezilo versus placebo
Un estudio comparó donepezilo con placebo (34 participantes de entre ocho y 17 años). Los desenlaces principales de interés se midieron después de la intervención y se utilizaron subescalas de la Modified Version of The Real Life Rating Scale (puntuación de 0 a 3; puntuaciones más altas = mayor deterioro). La evidencia de certeza muy baja no mostró evidencia de diferencias entre los grupos inmediatamente después de la intervención en cuanto a las características generales del autismo (DM 0,07; IC del 95%: ‐0,19 a 0,33), o en los dominios de los síntomas del autismo de la comunicación social (DM ‐0,02; IC del 95%: ‐0,34 a 0,30), y los comportamientos restringidos y repetitivos (DM 0,04; IC del 95%: ‐0,27 a 0,35). Los eventos adversos significativos que provocaron la retirada del estudio en al menos un participante se dieron a entender en la sección de análisis de datos, pero no se informaron de manera explícita. La evidencia es muy incierta acerca del efecto del donepezilo, en comparación con placebo, sobre los desenlaces secundarios de interés, incluida la irritabilidad (DM 1,08; IC del 95%: ‐0,41 a 2,57), la hiperactividad (DM 2,60; IC del 95%: 0,50 a 4,70) y la salud general y la función (DM 0,03; IC del 95%: ‐0,48 a 0,54) después de la intervención.
En todos los análisis de esta comparación se consideró que la evidencia fue de certeza muy baja, debido al alto riesgo de sesgo y a una muy alta imprecisión (resultados basados en un estudio pequeño con intervalos de confianza amplios). El estudio informó de forma narrativa los eventos adversos para el estudio en su conjunto, en lugar de por grupo de tratamiento.
Conclusiones de los autores
Se carece de evidencia sobre la efectividad de los inhibidores de la acetilcolinesterasa como medicación para mejorar los desenlaces en adultos con autismo, y en el caso de los niños con autismo la evidencia es muy incierta.
Se necesita más evidencia acerca de la mejora de los desenlaces relevantes para la atención clínica, los pacientes con autismo y sus familias. Hay varios estudios en curso sobre los inhibidores de la acetilcolinesterasa, y las futuras actualizaciones de esta revisión podrían ampliar la evidencia actual.
La revisión sistemática
Ure A, Cox GR, Haslam R, Williams K. Acetylcholinesterase inhibitors for autistic spectrum disorders. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Jun 1;6(6):CD013851. doi: 10.1002/14651858.CD013851.pub2.