Prescripción inmediata de antibióticos frente a prescripción diferida y frente a no prescribirlos para las infecciones respiratorias

Antecedentes

Existen dudas acerca de la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias debido a las reacciones adversas, los costes y la resistencia bacteriana. Una estrategia para reducir la prescripción de antibióticos consiste en entregar la receta, pero recomendar retrasar su administración a la espera de que se resuelvan los síntomas antes. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada originalmente en 2007 y actualizada en 2010, 2013 y 2017.

Objetivos

Evaluar los efectos sobre la duración o la intensidad de los desenlaces clínicos (dolor, malestar, fiebre, tos y rinorrea), el consumo de antibióticos, la resistencia a los antibióticos y la satisfacción del paciente de aconsejar una prescripción diferida de antibióticos en las infecciones respiratorias.

Métodos de búsqueda

Desde mayo de 2017 hasta el 20 agosto de 2022 esta revisión sistemática fue continua y se realizaron búsquedas mensuales en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE y Embase, CINAHL y Web of Science. También se buscaron ensayos en curso en la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la OMS y en ClinicalTrials.gov el 20 de agosto de 2022. Debido a la abundancia de evidencia que apoyan las principales conclusiones de la revisión, dejó de ser una revisión sistemática continua el 21 de agosto de 2022.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que incluyeran participantes de todas las edades con una infección respiratoria, en los que la prescripción diferida de antibióticos se comparó con la inmediata o con no prescribir antibióticos. La prescripción diferida de antibióticos se definió como recomendar retrasar la dispensación de una prescripción de antibióticos durante al menos 48 horas. Se consideraron todas las IRA independientemente de si se recomendaron o no antibióticos.

Obtención y análisis de los datos

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane.

Resultados principales

En esta actualización de 2022 se agregó un nuevo ensayo que incluyó 448 niños (436 analizados) con infecciones respiratorias agudas (IRA) no complicadas. En general, esta revisión incluyó 12 estudios con un total de 3968 participantes; 3750 de los cuales proporcionan datos disponibles para el análisis. Estos 12 estudios incluyeron IRA que abarcaron la otitis media aguda (tres estudios), la faringitis estreptocócica (tres estudios), la tos (dos estudios), el dolor de garganta (un estudio), el resfriado común (un estudio) y diversas IRA (dos estudios). Seis estudios incluyeron solo a niños, dos solo a adultos y cuatro incluyeron a adultos y niños. Seis estudios se realizaron en atención primaria, cuatro en consultorios pediátricos y dos en servicios de urgencias.

Los estudios se informaron de manera adecuada y parecieron proporcionar evidencia de certeza moderada. La asignación al azar no se describió suficientemente en dos ensayos. Cuatro ensayos ocultaron la asignación al evaluador de desenlaces y tres incluyeron el cegamiento de los participantes y el personal médico. Se realizaron metanálisis del dolor, el malestar, la fiebre, los efectos adversos, el uso de antibióticos y la satisfacción del paciente.

Tos (cuatro estudios) : no se encontraron diferencias entre la prescripción diferida , inmediata de antibióticos y no prescribirlos en los desenlaces clínicos en ninguno de los cuatro estudios.

Dolor de garganta (seis estudios) : en el desenlace de fiebre con dolor de garganta, cuatro de los seis estudios favorecieron los antibióticos inmediatos , y dos no encontraron diferencias. En el desenlace de dolor relacionado con la irritación de garganta, dos estudios favorecieron a la prescripción inmediata de antibióticos, y cuatro no encontraron diferencias. Un estudio comparó la prescripción diferida de antibióticos con no prescribirlos para el dolor de garganta y no encontró diferencias en los desenlaces clínicos.

Otitis media aguda (cuatro estudios) : dos estudios compararon la prescripción inmediata de antibióticos con la diferida , un estudio no encontró diferencias en la fiebre, y el otro favoreció la prescripción inmediata de antibióticos con respecto al dolor y la intensidad del malestar general al tercer día. Dos estudios compararon la prescripción diferida de antibióticos con no prescribirlos: uno no encontró diferencias en cuanto al dolor y la intensidad de la fiebre el tercer día, y el otro no encontró diferencias en cuanto al número de niños con fiebre el tercer día.

Resfriado común (dos estudios) : ningún estudio encontró diferencias en los desenlaces clínicos entre los grupos de prescripción diferida e inmediata de antibióticos. Un estudio observó que la prescripción diferida de antibióticos probablemente fue favorable en el dolor, la fiebre y la duración de la tos en comparación con no prescribir antibióticos (evidencia de certeza moderada).

Efectos adversos : no hubo diferencias en los efectos adversos ni en los resultados que favorecieran a la prescripción diferida de antibióticos sobre la prescripción inmediata y no hubo diferencias significativas en las tasas de complicación (evidencia de certeza baja).

Uso de antibióticos : es probable que la prescripción diferida de antibióticos diera lugar a una reducción en el uso de antibióticos en comparación con la prescripción inmediata de antibióticos (odds ratio [OR] 0,03; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,01 a 0,07; ocho estudios; 2257 participantes; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, es probable que la prescripción diferida de antibióticos tuviera mayores probabilidades de dar lugar a la notificación de uso de antibióticos que no prescribir antibióticos (OR 2,52; IC del 95%: 1,69 a 3,75; 1529 participantes; evidencia de certeza moderada).

Satisfacción de los pacientes : es probable que la satisfacción de los pacientes favoreciera a la prescripción diferida de antibióticos versus no prescribirlos (OR 1,45; 1,08 a 1,96; cinco estudios, 1523 participantes; evidencia de certeza moderada). Es probable que no hubiera diferencias significativas en la satisfacción de los pacientes entre la prescripción diferida de antibióticos y la inmediata (OR 0,77; IC del 95%: 0,45 a 1,29; siete estudios, 1927 participantes; evidencia de certeza moderada).

Ningún estudio evaluó la resistencia a los antibióticos. Las tasas de retorno a la consulta y el uso de medicinas alternativas fueron similares para las estrategias diferida, inmediata y sin antibióticos. En uno de los cuatro estudios que informaron del uso de medicinas alternativas, se utilizó menos paracetamol en el grupo inmediato en comparación con el grupo diferido.

Conclusiones de los autores

En muchos desenlaces clínicos no hubo diferencias entre las estrategias de prescripción. Los síntomas de la otitis media aguda y el dolor de garganta mejoraron de forma moderada con la prescripción inmediata de antibióticos en comparación con la prescripción diferida de antibióticos. No hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones. Diferir la prescripción no dio lugar a niveles significativamente diferentes de satisfacción del paciente en comparación con la prescripción inmediata de los antibióticos (86% versus 91%; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, la prescripción diferida de antibióticos fue más favorable en comparación con no prescribir antibióticos (87% versus 82%). La prescripción diferida de antibióticos logró tasas inferiores de uso de los antibióticos en comparación con la prescripción inmediata (30% versus 93%). La estrategia sin antibióticos redujo aún más el uso de antibióticos en comparación con la prescripción diferida de antibióticos (13% versus 27%).

En las personas con infección respiratoria aguda la prescripción diferida de antibióticos redujo el uso de antibióticos en comparación con la prescripción inmediata de antibióticos, pero no mostraron ser diferentes al tratamiento sin antibióticos en cuanto al control de los síntomas ni las complicaciones de la enfermedad. Cuando los médicos consideran que no prescribir antibióticos inmediatamente es seguro en personas con IRA, no prescribir antibióticos aconsejando volver a la consulta si los síntomas no se resuelven podría dar lugar a un menor uso de antibióticos con similares desenlaces clínicos y satisfacción del paciente que con la prescripción diferida de los antibióticos. Cuando los médicos no están seguros de no prescribir antibióticos, la prescripción diferida de antibióticos podría ser una decisión aceptable en lugar de la prescripción inmediata para reducir significativamente el uso innecesario de los antibióticos para las IRA, a la vez que se mantienen la seguridad de los pacientes y los niveles de satisfacción.

La investigación adicional sobre las estrategias de prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias podría centrarse en identificar los grupos de pacientes con riesgo alto de complicaciones de la enfermedad, mejorar la comunicación de los médicos con los pacientes para mantener la satisfacción, formas de aumentar la tranquilidad de los médicos de no prescribir antibióticos para las infecciones respiratorias y las medidas de actuación para reducir la prescripción innecesaria de antibióticos para las infecciones respiratorias.

La revisión

Spurling GKP, Dooley L, Clark J, Askew DA. Immediate versus delayed versus no antibiotics for respiratory infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023, Issue 10. Art. No.: CD004417. DOI: 10.1002/14651858.CD004417.pub6. Accedida el 21 de octubre de 2023.

Disponible en https://n9.cl/celcs