Riesgos y beneficios de los glucocorticoides en el tratamiento de la nefropatía por IgA

Resumen

Importancia: el efecto de los glucocorticoides sobre los principales resultados renales y los eventos adversos en la nefropatía por IgA ha sido incierto.

Objetivo: evaluar la eficacia y los efectos adversos de la metilprednisolona en pacientes con nefropatía IgA con alto riesgo de deterioro de la función renal.

Diseño, entorno y participantes: un ensayo clínico internacional, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado que inscribió a 503 participantes con nefropatía por IgA, proteinuria mayor o igual a 1 g por día y tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 20 a 120 ml /min/1,73 m2 después de al menos 3 meses de atención básica optimizada en 67 centros de Australia, Canadá, China, India y Malasia entre mayo de 2012 y noviembre de 2019, con seguimiento hasta junio de 2021.

Intervenciones: los participantes fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir metilprednisolona oral (inicialmente 0,6-0,8 mg/kg/d, máximo 48 mg/d, descontinuando a 8 mg/d/mo; n = 136) o placebo (n = 126 ). Después de aleatorizar a 262 participantes, se identificó un exceso de infecciones graves, lo que condujo a una reducción de la dosis (0,4 mg/kg/día, máximo 32 mg/día, destete de 4 mg/día/mes) y se agregó profilaxis antibiótica para la neumonía por Pneumocystis. participantes posteriores (121 en el grupo de metilprednisolona oral y 120 en el grupo de placebo).

Principales resultados y medidas: el criterio principal de valoración fue una combinación de una disminución del 40 % en la TFGe, insuficiencia renal (diálisis, trasplante) o muerte por enfermedad renal. Hubo 11 resultados secundarios, incluida la insuficiencia renal.

Resultados: entre 503 pacientes aleatorizados (edad media, 38 años; 198 [39 %] mujeres; eGFR media, 61,5 ml/min/1,73 m2; proteinuria media, 2,46 g/d), 493 (98 %) completaron el ensayo. Durante una media de 4,2 años de seguimiento, el resultado primario ocurrió en 74 participantes (28,8 %) en el grupo de metilprednisolona en comparación con 106 (43,1 %) en el grupo de placebo (cociente de riesgos instantáneos [HR], 0,53 [IC del 95 %, 0,39-0,72]; P < 0,001; diferencia de tasa de eventos anual absoluta, −4,8 % por año [IC 95 %, −8,0 % a −1,6 %]). El efecto sobre el resultado primario se observó en cada dosis en comparación con los participantes relevantes en el grupo de placebo reclutados para cada régimen (P para heterogeneidad = 0,11): HR de dosis completa, 0,58 (IC del 95 %, 0,41-0,81); HR de dosis reducida, 0,27 (IC 95 %, 0,11-0,65). De los 11 criterios de valoración secundarios preespecificados, 9 mostraron diferencias significativas a favor de la intervención, incluida la insuficiencia renal (50 [19,5 %] frente a 67 [27,2 %]; HR, 0,59 [IC 95 %, 0,40-0,87]; P = . 008; diferencia de tasa de eventos anual, −2,9 % por año [IC 95 %, −5,4 % a −0,3 %]). Los eventos adversos graves fueron más frecuentes con metilprednisolona frente a placebo (28 [10,9 %] frente a 7 [2,8 %] pacientes con eventos adversos graves), principalmente con la terapia de dosis completa en comparación con su placebo correspondiente (22 [16,2 %] frente a 4 [3,2 %]).

Conclusiones y relevancia: en los pacientes con nefropatía por IgA con alto riesgo de progresión, el tratamiento con metilprednisolona oral durante 6 a 9 meses, en comparación con el placebo, redujo significativamente el riesgo del resultado compuesto de disminución de la función renal, insuficiencia renal o muerte por enfermedad renal. . Sin embargo, la incidencia de eventos adversos graves aumentó con la metilprednisolona oral, principalmente con la terapia de dosis alta.

Registro de ensayo ClinicalTrials.gov: NCT01560052

El estudio original:

Lv J, Wong MG, Hladunewich MA, et al. Effect of Oral Methylprednisolone on Decline in Kidney Function or Kidney Failure in Patients With IgA Nephropathy: The TESTING Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(19):1888–1898. doi:10.1001/jama.2022.5368

Disponible en: https://bit.ly/3PBs5f9