Tramadol. A dónde vamos ?

El tramadol se comercializó como analgésico opioide en Alemania en 1977, pero no se autorizó en Canadá hasta 2005. Health Canada ha anunciado que agregará tramadol a la Lista I de la Ley de Sustancias y Drogas Controladas y al Reglamento de Control de Narcóticos en marzo de 2022.1 En África y el Medio Oriente, el abuso de tramadol es una crisis internacional reconocida, en parte debido a su comercialización como un "opioide más seguro". 2,3,4

A partir de 2007, el Comité Canadiense de Expertos en Mediamentos recomendó no reembolsar el tramadol porque sus costos excedían las alternativas.5 La imprevisibilidad, los daños potenciales únicos y la falta de ventaja del tramadol sobre otros opioides o AINE ahora son bien reconocidos.6

Farmacología Clínica

Más allá de su efecto opioide, se cree que el tramadol modula el dolor mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina.7,8 In vitro, tiene una afinidad débil por los receptores mu-opioides, 9 pero en los seres humanos el metabolito activo O-desmetiltramadol (“M1”) es tan potente como la codeína.10 La biotransformación depende de la enzima hepática CYP2D6, cuya actividad varía entre individuos y grupos étnicos.11 Aproximadamente un 5-10% de las personas son metabolizadores lentos, 12 que experimentan principalmente efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos del tramadol (p. ej., náuseas, vómitos, sequedad de boca, agitación, inquietud, temblor y rigidez muscular) .13 Por el contrario, los metabolizadores ultrarrápidos (1-2% de la población) son más propensos a los efectos de los opioides, como euforia, depresión respiratoria y dependencia, abstinencia o sobredosis. .12

¿Qué tan efectivo es el tramadol?

Varias revisiones sistemáticas Cochrane (RS) compararon tramadol hasta 400 mg / d con placebo u otros analgésicos. Para la osteoartritis, una RS de 2019 no encontró "ningún beneficio importante" del tramadol (+/- acetaminofeno) frente al placebo para la reducción del dolor en un 20% desde el inicio o para una mejor función física. El tramadol fue menos eficaz que los AINE para la reducción del dolor.14 Para el dolor neuropático, el dolor por cáncer y el dolor posoperatorio pediátrico, las RS Cochrane no encontraron evidencia concluyente a favor del tramadol15, 16, 17.

Realizamos una nueva RS que incluyó 20 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) doble ciego que compararon tramadol (+/- acetaminofeno) con otros opioides, 12 con AINE y 1 con paracetamol, para adultos con cualquier tipo de dolor18. La medición e informe heterogéneos de resultados importantes para el paciente (p. ej., reducción del dolor clínicamente significativa, calidad de vida, función general y desarrollo de dependencia o abuso de drogas) impidieron el metanálisis de estos 33 ECA. En los ensayos individuales no se encontraron ventajas convincentes del tramadol en comparación con los opiáceos o los AINE en ninguna medida de eficacia.

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Conclusiones

• En comparación con el paracetamol, los AINE u otros opioides, el tramadol no tiene ninguna ventaja terapéutica, pero sí algunas desventajas.
• El metabolismo impredecible y la farmacología compleja de tramadol están asociados con efectos adversos únicos y graves.
• Al igual que con otros opioides, incluso las prescripciones breves de tramadol pueden generar tolerancia, dependencia, abstinencia y abuso.
• El tramadol (+/- paracetamol) aumenta significativamente los costos para los pacientes y las aseguradoras.

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