A cuarenta años del inicio de otra pandemia: la aparición del SIDA

En el período de octubre de 1980 a mayo de 1981, 5 hombres jóvenes, todos homosexuales activos, fueron tratados por neumonía por Pneumocystis carinii confirmada por biopsia en 3 hospitales diferentes en Los Ángeles, California. Dos de los pacientes fallecieron. Los 5 pacientes tenían infección por citomegalovirus (CMV) previa o actual confirmada por laboratorio e infección de la mucosa candidiásica. A continuación se presentan los informes de casos de estos pacientes ". Los cinco pacientes descritos en este informe histórico de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE. UU. el 5 de junio de 1981 eran hombres homosexuales previamente sanos de entre 29 y 36 años. Sus enfermedades y muertes marcaron el oscuro amanecer del reconocimiento del SIDA. La pandemia del VIH / SIDA ha estado con nosotros durante cuatro décadas y se han perdido al menos 32 millones de vidas.

Hay muchas historias de VIH / SIDA. Innumerables historias de pérdida, de activismo, de rabia y resistencia, de triunfo científico tras años de futilidad y sufrimiento. Hay lecciones sobre el papel esencial de la inversión en ciencia. Y demasiados sobre equidad, justicia, discriminación y estigma que aún tenemos que aprender. Y la pandemia continúa, aún expandiéndose en Europa del Este y Asia central y Medio Oriente y norte de África, incluso antes de los reveses causados ​​por COVID-19.

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Los 15 años transcurridos entre la aparición del SIDA y el desarrollo de la terapia antirretroviral eficaz (ART) en 1996 fueron tremendos. Pronto quedó claro que la enfermedad no se limitaba a los hombres homosexuales y bisexuales, aunque esa asociación temprana y el estigma y la vergüenza que conlleva limitarían las respuestas tempranas cruciales a su propagación.

En los EE. UU., una cohorte de personas con hemofilia que recibieron productos de plasma combinados estaban prácticamente todos infectados antes de que se identificara el VIH y se desarrollara una prueba para detectar productos sanguíneos. Este grupo incluía a un escolar de Indiana llamado Ryan White, cuya lucha por asistir a la escuela se convirtió en una llamada de atención a la potencia del estigma del SIDA. El retrovirus que fue el agente causante fue finalmente identificado en 1983 en un artículo histórico de la viróloga Françoise Barré-Sinoussi y sus colegas. Ese descubrimiento pronto condujo a la primera prueba del VIH y al reconocimiento, en 1985, de que la infección por el VIH podía ser asintomática. Lo que parece obvio ahora fue impactante entonces. Yo era un estudiante de medicina en Brooklyn, Nueva York, en 1985, aterrorizado como muchos lo estaban, y mi entonces amante y yo nos hicimos la prueba poco después de que la primera prueba estuviera disponible. Mi prueba fue negativa. El de mi amante Ed no lo era. Sucumbiría al sarcoma de Kaposi pulmonar en 1991, 5 años antes del advenimiento de una terapia eficaz. Tenía solo 31 años.

Aquellos primeros años estuvieron marcados por el heroísmo y la desesperación. Ronald Reagan era el presidente de los Estados Unidos y la asociación duradera del SIDA y la homosexualidad significó que su administración fue despiadadamente lenta en responder. En la primera conferencia de prensa de la Casa Blanca sobre el SIDA en 1982, los ayudantes se burlaron de los homosexuales y señalaron que alrededor de un tercio de los casos reportados eran fatales. La respuesta inadecuada, la ausencia de una terapia eficaz y la lentitud de la investigación generaron una feroz ola de activismo. Conocedores de los medios, apasionados y estimulados por ver morir a amigos y amantes, los movimientos activistas del SIDA aportaron nuevas y potentes herramientas a la lucha contra el VIH. Los activistas se enfocaron en entidades que rara vez se habían enfrentado a tales desafíos públicos, como la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., la industria farmacéutica y gobiernos que no respondían u hostiles, incluida, de manera más infame, la administración negacionista del SIDA de Thabo Mbeki en Sudáfrica. Los activistas se educaron sobre todo, desde diseños de ensayos hasta mecanismos antivirales. Lucharon y ganaron asientos en la mesa, y cambiaron la forma en que se ha realizado la investigación médica desde entonces.

Se necesitarían cientos de ensayos clínicos de múltiples agentes y combinaciones para lograr un tratamiento eficaz, el primer TAR de triple fármaco que funcionó. Algunos comentaristas lo llamaron el "efecto Lázaro" cuando la gente se levantó de sus lechos de muerte. Esto fue en 1996. Estaba trabajando en Chiang Mai, Tailandia, en la severa epidemia de VIH / SIDA que se está produciendo en la región. El VIH se había extendido inicialmente entre los consumidores de drogas intravenosas de la región, pero rápidamente se convirtió en una infección de hombres y mujeres jóvenes sexualmente activos, con consecuencias devastadoras para Tailandia, Myanmar, Vietnam y Camboya. Para la gente de la región y, de hecho, para la mayor parte de la humanidad, el "efecto Lázaro" era un rumor lejano. Los primeros resultados exitosos del ensayo se presentaron en la Conferencia Internacional sobre el SIDA de 1996 en Vancouver. Mientras se presentaban los resultados del estudio, con esas hermosas curvas de supervivencia que mostraban un beneficio real y sostenido, me senté entre la audiencia y lloré de alivio. Pero no tendríamos ningún tratamiento para la mayoría de las personas que viven con el VIH en los próximos años.

Rápidamente surgió una nueva realidad. La mayoría de los pacientes con VIH que recibían TAR estaban en países de ingresos altos. Pero la mayoría de las personas que viven con el VIH se encuentran en países de ingresos bajos y medios (PIBM). Este período doloroso, de 1996 a 2003, fue el colmo de la pérdida de vidas a causa del SIDA. El África subsahariana fue, con mucho, la región más afectada. La atención del SIDA era entonces costosa, compleja y desafiante. Sin embargo, la idea de que algunos vivirían, pero la mayoría morirían, basada principalmente en la geografía, era moral y éticamente inaceptable. Fue en otra Conferencia de la Sociedad Internacional del SIDA, en Durban, Sudáfrica, en 2000, que nuestro movimiento fue juzgado, adecuadamente, por un hombre que vivía con el VIH. El juez Edwin Cameron del Tribunal Constitucional de Sudáfrica presentó un caso contundente de que el mundo tenía que actuar contra esta injusticia para detener la muerte innecesaria. Fue una llamada profunda. Y, sin embargo, parecía imposible que las naciones ricas invirtieran las sumas necesarias para que el tratamiento del VIH estuviera disponible en todo el mundo. Pocos esperaban que el discurso sobre el estado de la Unión de 2003 de George W. Bush marcara un cambio fundamental. Sin embargo, lo fue. Bush anunció el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR). En 2005, con la creación del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, y con PEPFAR, comenzaron a fluir los miles de millones necesarios.

Lo que siguió no tuvo precedentes. Una lucha política y de promoción global para reducir drásticamente el costo del TAR. Un compromiso para tratar, de por vida, a millones de personas. El costo anual de la terapia en los EE. UU. O Europa era entonces de unos $ 22 000, y finalmente se redujo a $ 50 por año en los países de ingresos bajos y medianos, lo que hace que el tratamiento sea factible a gran escala. Las tasas de mortalidad disminuyeron. La transmisión de madre a hijo se ralentizó. Se desarrollaron medicamentos nuevos y mejores, y eventualmente herramientas preventivas más potentes, a través de una inversión masiva del sector público en la investigación del VIH. De hecho, cuando los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. Buscaron sitios de prueba para los ensayos de la vacuna COVID-19 en 2020, recurrieron a las redes de investigación del VIH y los sitios de prueba. Hasta COVID-19, el esfuerzo de investigación del VIH fue el más grande de la historia dedicado a una sola enfermedad.

Hoy nos encontramos en un período desafiante. La atención del mundo ya se había alejado del VIH / SIDA cuando la enfermedad pasó de una muerte casi segura a una condición crónica y manejable. El activismo, habiendo logrado muchas de sus demandas, pasó a un enfoque más amplio en el acceso a la atención médica. Los niveles de financiación se mantuvieron, pero se extendió la sensación de que solo los sistemas de salud más equitativos podrían gestionar la carga a largo plazo de millones de personas en terapia. La cobertura sanitaria universal se convirtió en un foco de atención en la salud mundial. Y el VIH se convirtió cada vez más en una infección de comunidades más marginadas: trabajadores sexuales, hombres que tienen sexo con hombres (HSH), personas transgénero, personas que se inyectan drogas, adolescentes y presos y detenidos. De hecho, en 2019, la mayoría de las nuevas infecciones por el VIH en todo el mundo se produjeron en estas poblaciones, y el estigma, las violaciones de los derechos humanos y el acceso limitado a los servicios relacionados con el VIH que habían plagado los años de emergencia continuaron siendo obstáculos obstinados para salvar vidas y controlar la pandemia. Después de 40 años, todavía no podemos ofrecer intervenciones básicas de salud pública como reducción de daños, intercambio de agujas y jeringas y tratamiento farmacológico para millones de personas dependientes de opioides. Seguimos centrándonos en el acoso policial y el abuso de las trabajadoras sexuales, cuando ha quedado claro durante años que la despenalización y el empoderamiento de las trabajadoras sexuales de todos los géneros son eficaces para la prevención del VIH. Y todavía tenemos demasiados lugares donde es difícil o imposible que los HSH y las personas trans accedan a los servicios de VIH en condiciones de seguridad y dignidad. Estas realidades sociales y estructurales han perpetuado la pandemia, no han abordado sus impulsores, y en estos frentes vitales hemos avanzado muy poco en 2021.

Y ahora analizaremos durante mucho tiempo los impactos de la pandemia de COVID-19 en el VIH. Está claro que en 2020 se produjeron descensos mundiales en las pruebas del VIH, la prevención, los servicios de ITS y un aumento de los embarazos no planificados, la violencia de género y muchos de los determinantes sociales que sabemos que influyen en los resultados del VIH. Sin embargo, cuatro décadas de experiencia con el VIH han beneficiado la respuesta al COVID-19. En primer lugar, muchos científicos destacados en VIH se volcaron rápidamente hacia el trabajo de COVID-19 y ayudaron a liderar los esfuerzos de sus países. En segundo lugar, las infraestructuras de ensayos clínicos del VIH se dedicaron rápidamente a la investigación de vacunas y terapias COVID-19. En tercer lugar, el precedente en los esfuerzos para hacer que el TAR esté disponible en todo el mundo, incluso en los estados de ingresos más bajos y más frágiles, también es vital para garantizar el acceso equitativo a las vacunas COVID-19. El movimiento contra el SIDA también vio que la geografía era el destino y rechazó con fuerza las estructuras, incluidos los acuerdos comerciales y los derechos de propiedad intelectual, que limitaban el acceso para salvar vidas a muy pocos.

La pandemia del VIH / SIDA está lejos de terminar. Como muchos de los que sobrevivieron a esas terribles primeras décadas, he encontrado mi compromiso de abordar el VIH / SIDA sostenido por el amor perdurable de aquellos a quienes perdí. Y ahora estamos en una nueva pandemia, también lejos de ser controlada. Quizás se puedan extraer dos lecciones compartidas del sufrimiento causado por ambos. Sabemos que necesitábamos una inversión sostenida en ciencia para desarrollar terapias eficaces y herramientas de prevención. Pero sin la solidaridad humana mundial, nunca hubiéramos hecho que el tratamiento del VIH fuera accesible para la mayoría de las personas que viven con el virus. La ciencia de las vacunas COVID-19 ha sido espectacular, pero necesitaremos esa solidaridad y la promoción mundial apasionada que marcó la respuesta al VIH, si queremos alcanzar la equidad mundial de las vacunas y el acceso y derrotar a esta próxima pandemia. El tiempo no ha disminuido el aguijón de las primeras décadas del sida. Pero lo que se logró en la lucha contra el VIH / SIDA fue realmente extraordinario. Y necesitaremos esa sabiduría y ese corazón en este año más de pandemias.

El artículo completo:

Chris Beyrer. A pandemic anniversary: 40 years of HIV/AIDS. June 01, 2021. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01167-3.

Disponible en: https://bit.ly/34SNx9l