Actualización 2019 de las guías de la American Diabetes Association

Una revisión rápida de las principales novedades en diabetes tipo 1 y tipo 2.

Diabetes Care, 1° de enero de 2019

Cambios generales

El campo de la atención a la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo. Con ese fin, los "Estándares de atención médica en la diabetes" ahora incluyen una sección dedicada a la tecnología de la diabetes, que contiene material preexistente que anteriormente se encontraba en otras secciones que se ha consolidado, así como nuevas recomendaciones.

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Cambios por sección

Sección 1. Mejorar la atención y promover la salud en las poblaciones.

Se incluyó información adicional sobre los costos financieros de la diabetes para las personas y la sociedad. Debido a que la telemedicina es un campo en crecimiento que puede aumentar el acceso a la atención para pacientes con diabetes, se agregó una discusión sobre su uso para facilitar la entrega remota de servicios relacionados con la salud e información clínica.

Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.

Según los nuevos datos, los criterios para el diagnóstico de diabetes se cambiaron para incluir dos resultados de pruebas anormales de la misma muestra (es decir, glucosa plasmática en ayunas y A1C de la misma muestra). La sección fue reorganizada para mejorar el flujo y reducir la redundancia. Se identificaron condiciones adicionales que pueden afectar la precisión de la prueba A1C, incluido el período posparto.

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Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades.

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Se agregó una nueva recomendación para destacar explícitamente la importancia del equipo de atención de la diabetes y para enumerar a los profesionales que conforman el equipo.

Se revisó la tabla con los componentes de una evaluación médica integral y se usó la sección sobre evaluación y planificación para crear una nueva tabla.

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La sección sobre la enfermedad del hígado graso se revisó para incluir un texto actualizado y una nueva recomendación sobre cuándo realizar una prueba para detectar una enfermedad hepática.

Sección 5. Gestión de estilo de vida

La evidencia continúa sugiriendo que no existe un porcentaje ideal de calorías provenientes de carbohidratos, proteínas y grasas para todas las personas con diabetes. Por lo tanto, se agregó más discusión sobre la importancia de la distribución de macronutrientes basada en una evaluación individualizada de los patrones actuales de alimentación, las preferencias y los objetivos metabólicos. Se agregaron consideraciones adicionales a las secciones de patrones de alimentación, distribución de macronutrientes y planificación de comidas para identificar mejor a los candidatos para los planes de comidas, específicamente para los patrones de alimentación bajos en carbohidratos y las personas que están embarazadas o en período de lactancia, que tienen o corren el riesgo de comer de forma desordenada, que tienen enfermedad renal y están tomando inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2. No existe un patrón de alimentación único para personas con diabetes, y la planificación de las comidas debe ser individualizada.

Se modificó una recomendación para alentar a las personas con diabetes a que disminuyan el consumo de bebidas endulzadas con azúcar y las no nutritivas y que utilicen otras alternativas, con énfasis en la ingesta de agua.

La recomendación de consumo de sodio se modificó para eliminar la restricción adicional que estaba potencialmente indicada para las personas con diabetes e hipertensión.

Se agregó una discusión adicional a la sección de actividad física para incluir el beneficio de una variedad de actividades físicas de tiempo libre y ejercicios de flexibilidad y equilibrio.

La discusión sobre los cigarrillos electrónicos se amplió para incluir más sobre la percepción pública y cómo su uso para ayudar a dejar de fumar no fue más efectivo que la "atención habitual".

Sección 6. Objetivos glucémicos

Esta sección comienza ahora con una discusión de las pruebas A1C para resaltar la centralidad de las pruebas A1C en el manejo de la glucemia. Para enfatizar que los riesgos y beneficios de los objetivos glucémicos pueden cambiar a medida que la diabetes avanza y los pacientes envejecen, se agregó una recomendación para reevaluar los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo.

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Sección 7. Tecnología de la diabetes.

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La recomendación de utilizar el autocontrol de la glucosa en sangre en personas que no usan insulina se cambió para reconocer que el monitoreo de glucosa de rutina tiene un beneficio clínico adicional limitado en esta población.

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Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico

La sección sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 se modificó significativamente. Esto incluye la consideración de factores clave del paciente: a) comorbilidades importantes, como ASCVD, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca, b) riesgo de hipoglucemia, c) efectos sobre el peso corporal, d) efectos secundarios, e) costos y f) preferencias del paciente .

Se revisó el enfoque de la terapia con medicamentos inyectables. Una recomendación de que, para la mayoría de los pacientes que necesitan la mayor eficacia de un medicamento inyectable, un agonista del receptor de GLP1 debería ser la primera opción, antes de la insulina.

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Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos.

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Las recomendaciones de presión arterial se modificaron para enfatizar la importancia de la individualización de los objetivos en función del riesgo cardiovascular.

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La recomendación y el texto sobre el uso de la aspirina en la prevención primaria se actualizaron con nuevos datos.

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Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.

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La gabapentina se agregó a la lista de agentes a ser considerados para el tratamiento del dolor neuropático en personas con diabetes en base a los datos sobre la eficacia y el potencial de ahorro de costos. La sección de gastroparesia incluye una discusión de algunas modalidades de tratamiento adicionales.

La recomendación para los pacientes con diabetes de que se inspeccionen sus pies en cada visita se modificó para incluir solo a aquellos con alto riesgo de ulceración. Los exámenes anuales siguen siendo recomendados para todos.

Sección 12. Adultos mayores

Se agregó una nueva sección y una recomendación sobre el manejo del estilo de vida para abordar las necesidades y consideraciones únicas de la actividad física y nutricional para adultos mayores.

En la discusión sobre la terapia farmacológica, se introdujo la desintensificación de los regímenes de insulina para ayudar a simplificar el régimen de insulina para que coincida con las capacidades de autocontrol del individuo. Se agregó una nueva figura (Fig. 12.1) que proporciona un camino para la simplificación. También se agregó una nueva tabla (Tabla 12.2) para ayudar a los proveedores de servicios a considerar la simplificación del régimen de medicamentos y la desinsensificación / deprescripción en adultos mayores con diabetes.

Sección 13. Niños y adolescentes.

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Sobre la base de nuevas pruebas, se agregó una recomendación que desalienta el uso de cigarrillos electrónicos en los jóvenes.

La discusión sobre la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes se amplió significativamente, con nuevas recomendaciones en varias áreas, entre las que se incluyen la detección y el diagnóstico, el manejo del estilo de vida, el manejo farmacológico y la transición de la atención a proveedores adultos.

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Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo.

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Se ha puesto mayor énfasis en el uso de la insulina como el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional, ya que no atraviesa la placenta en una medida medible y la forma en que la metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos se cruzan de la placenta al feto.

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El documento completo:

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care 2019 Jan; 42 (Supplement 1): S1-S2. https://doi.org/10.2337/dc19-Sint01

Disponible en: http://bit.ly/2ESeajJ