Actualización de las recomendaciones sobre manejo de la dislipemias del Departamento de Veteranos de EEUU

Resumen

Descripción: en junio de 2020, el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. (VA) y el Departamento de Defensa de EE. UU. (DoD) publicaron una actualización conjunta de su guía de práctica clínica para controlar la dislipidemia y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos. Esta sinopsis describe las principales recomendaciones.

Métodos: del 6 al 9 de agosto de 2019, el Grupo de Trabajo de Práctica Basada en Evidencia (EBPWG) de VA / DoD convocó un esfuerzo conjunto de desarrollo de directrices de VA / DoD que incluyó a partes interesadas clínicas y se ajustó a los principios del Instituto de Medicina para pautas de práctica clínica confiables. El panel de directrices desarrolló preguntas clave, buscó y evaluó sistemáticamente la literatura (publicaciones en inglés del 1 de diciembre de 2013 al 16 de mayo de 2019) y desarrolló 27 recomendaciones y un algoritmo simple de una página. Las recomendaciones se clasificaron mediante el sistema GRADE (Grading of Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación).

Recomendaciones: esta sinopsis resume las características clave de la guía en 7 áreas cruciales: focalización de la dosis de estatinas (no metas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad), pruebas adicionales para la predicción de riesgos, prevención primaria y secundaria, pruebas de laboratorio, actividad física y nutrición.

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La guía continúa enfocándose en la reducción del riesgo de ECV mediante el manejo de los niveles de lípidos entre las personas con más probabilidades de beneficiarse. El resultado crítico primario de interés en la clasificación de la evidencia fue la mortalidad cardiovascular, y la morbilidad cardiovascular se consideró un resultado importante pero menos crítico para calificar la evidencia. La tabla resume las 27 recomendaciones. A continuación, destacamos las 7 áreas más relevantes para la práctica. El informe completo de la guía proporciona recomendaciones completas, fundamentos y evidencia de respaldo.

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1. Continúe tratando con un objetivo de dosis, no de nivel de LDL-C.

Nuestra revisión sistemática actualizada no identificó ninguna evidencia directa para apoyar una estrategia de focalización en los niveles de colesterol para mejorar los resultados. Los estudios post hoc y observacionales han mostrado consistentemente una asociación gradual entre los niveles de LDL-C y la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, los estudios no han utilizado un diseño de ECA para comparar directamente las estrategias de metas de LDL-C. La mayoría de los ensayos han comparado una dosis fija específica de estatinas con placebo, y muy pocos ensayos han comparado directamente dosis relativas de estatinas individuales.

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2. Uso de pruebas adicionales para refinar la predicción de riesgos: la evidencia aún es insuficiente

A pesar de su relativa imprecisión, las herramientas actuales de evaluación del riesgo de ECV siguen siendo la piedra angular para la estratificación del riesgo para las estrategias directas de reducción del riesgo. Se ha realizado un gran esfuerzo para mejorar estas herramientas con pruebas adicionales, como el calcio en las arterias coronarias (CAC), la proteína C reactiva de alta sensibilidad, el índice tobillo-brazo y evaluaciones de apolipoproteínas. Sin embargo, nuestra revisión actualizada de la literatura sobre el valor pronóstico agregado de estas pruebas indica que están limitadas para refinar aún más el riesgo.

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3. Prevención primaria: se enfatiza la terapia con estatinas en dosis moderadas; no a los inhibidores de la subtilisina / kexina tipo 9 de la proproteína convertasa

La revisión de la evidencia actualizada sobre el papel de las estatinas en la prevención primaria produjo pocos cambios en las guías anteriores. Para los pacientes con un riesgo a 10 años superior al 12%, los ensayos clínicos indican que el riesgo de ECV puede reducirse entre un 20% y un 30% con el tratamiento con estatinas en dosis moderadas durante 5 años. La justificación para utilizar un umbral del 12% es que se parece más al de las poblaciones de ensayos clínicos en las que los beneficios superan claramente a los riesgos. Se utiliza una lógica similar para el umbral del 6%; ningún ensayo clínico se dirigió específicamente a personas con un riesgo por debajo de este umbral. Una vez que se ha calculado el riesgo a 10 años de un paciente, recomendamos la toma de decisiones compartida para determinar si los beneficios potenciales de los medicamentos superan los daños potenciales para ese paciente. Esta compensación varía según el nivel de riesgo de ECV a 10 años debido a las diferencias en el nivel de evidencia de beneficio comparado con un riesgo constante de eventos adversos: menos del 6% (sin evidencia de beneficio), 6% a 12% (evidencia limitada) y superior al 12% (evidencia sólida).

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4. Prevención secundaria: dosis moderadas de estatinas inicialmente, luego intensificación gradual en pacientes de mayor riesgo

Una gran cantidad de evidencia de ensayos clínicos respalda la terapia con estatinas en dosis moderadas en poblaciones de prevención secundaria, con reducciones demostradas en la mortalidad cardiovascular y por todas las causas durante aproximadamente 5 años. La preponderancia de la evidencia se deriva de ensayos de dosis moderadas de estatinas, con muy pocos ensayos que comparan directamente la efectividad del tratamiento con estatinas de dosis alta versus moderada. Dado el beneficio sustancial y los daños limitados, creemos que las dosis moderadas de estatinas constituyen la base del tratamiento farmacológico para la prevención secundaria.

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5. Pruebas de laboratorio: no se necesita ayuno o controles de rutina; menos es más

Al igual que en nuestra guía de 2014, seguimos recomendando la evaluación de los niveles de lípidos sin ayuno para la evaluación y el seguimiento del riesgo, sobre la base de más pruebas de que los niveles de lípidos en ayunas no añaden valor clínico a la predicción del riesgo en comparación con los niveles sin ayuno y son considerablemente más onerosos en términos de las molestias y el costo del paciente.

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6. Actividad física: mayor ejercicio aeróbico para todos y rehabilitación cardíaca después de una enfermedad cardiovascular reciente

Nuestro fundamento para incluir recomendaciones de actividad física en esta guía de dislipidemia se basa en los efectos bien descritos de la actividad física tanto en los niveles de lípidos como en las ECV, así como la hipótesis razonable de que el beneficio de la actividad física en las ECV puede estar mediado por sus efectos niveles de lípidos.

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7. Nutrición, suplementos, niacina y fibratos: sugiera una dieta mediterránea para pacientes de alto riesgo; limite el uso de icosapent etilo a la prevención secundaria; evite los suplementos dietarios y la niacina y evite agregar fibratos a la terapia con estatinas.

Para la prevención primaria y secundaria de las ECV, sugerimos una dieta mediterránea dirigida por un dietista. Una revisión sistemática de 30 ECA encontró solo evidencia de baja calidad, pero mostró que una dieta mediterránea redujo los eventos compuestos, el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y la mortalidad tanto cardiovascular como por todas las causas. El beneficio se limitó a las poblaciones de prevención primaria y secundaria de alto riesgo. La dieta mediterránea incluye una alta proporción de grasas insaturadas-saturadas, alta proporción de ingesta calórica de alimentos de origen vegetal (frutas, verduras, frutos secos, legumbres y cereales), un consumo moderado de pescado y productos lácteos bajos en grasas y una ingesta baja de carnes magras y vino tinto. Aunque es razonable considerar otras dietas que comprenden los mismos elementos, la única dieta específica estudiada en un ECA y potenciada para los resultados de las ECV es la dieta mediterránea.

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El trabajo original:

Patrick G. O'Malley, Michael J. Arnold, Cathy Kelley, et al. Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Disease Risk Reduction: Synopsis of the 2020 Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 22 September 2020. https://doi.org/10.7326/M20-4648

Disponible en: https://bit.ly/33eihSh