Antecedentes: los pacientes con bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden sufrir exacerbaciones recurrentes con un aumento del volumen o de la purulencia del esputo, o ambos. Los costos personales y de asistencia sanitaria asociados con las exacerbaciones indican que los tratamientos que reducen la aparición de exacerbaciones probablemente son útiles. Los mucolíticos son una medicación oral que se cree que aumenta la expectoración del esputo al reducir su viscosidad, lo cual hace más fácil la expectoración. La mejoría en la expectoración del esputo puede dar lugar a una reducción de las exacerbaciones de la EPOC.
Objetivo primario: determinar si el tratamiento con mucolíticos reduce las exacerbaciones o los días de discapacidad en pacientes con bronquitis crónica o EPOC
Objetivos secundarios: evaluar si los mucolíticos dan lugar a una mejoría en la función pulmonar o la calidad de vida, y determinar la frecuencia de los efectos adversos asociados con el uso de mucolíticos.
Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register) y las listas de referencia de los artículos en 12 ocasiones separadas, más recientemente el 23 de abril de 2019.
Criterios de selección: se incluyeron estudios aleatorizados que compararon el tratamiento con mucolíticos orales con placebo durante al menos dos meses en adultos con bronquitis crónica o EPOC. Se excluyeron los estudios de pacientes con asma y fibrosis quística.
Obtención y análisis de los datos: esta revisión analizó datos resumidos solamente, la mayoría derivados de los estudios publicados. Para las versiones anteriores, un autor de revisión extrajo los datos, y estos se volvieron a verificar en las actualizaciones posteriores. En las versiones posteriores, los autores de revisión extrajeron los datos por duplicado y luego introdujeron los datos en RevMan 5.3 para el análisis.
Resultados principales: se agregaron cuatro estudios en la actualización 2019. La revisión incluye ahora 38 ensayos con un total de 10 377 participantes. Los estudios tuvieron una duración de entre dos meses y tres años e investigaron una variedad de mucolíticos, incluida la N‐acetilcisteína, la carbocisteína, la erdosteína y el ambroxol, administrados por lo menos una vez por día. Muchos estudios no describieron claramente la ocultación de la asignación, y hubo inquietudes en cuanto al cegamiento y los niveles altos de desgaste en algunos estudios. Los resultados primarios fueron las exacerbaciones y la cantidad de días de discapacidad.
Los resultados de 28 estudios que incluyeron a 6723 participantes muestran que la administración de mucolíticos puede dar lugar a una mayor probabilidad de estar libre de exacerbaciones durante el período de estudio en comparación con los que reciben placebo (odds ratio de Peto [OR] 1,73; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,56 a 1,91; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, los estudios más recientes revelan menos beneficios del tratamiento que lo informado en los estudios anteriores en esta revisión. El número general necesario a tratar con mucolíticos durante un promedio de nueve meses para mantener a un participante adicional libre de exacerbaciones fue de ocho (NNTB 8; IC del 95%: 7 a 10). Se observó heterogeneidad alta para este resultado (I² = 62%), por lo que los resultados deben interpretarse con cuidado. El tipo o la dosis del mucolítico no parecieron alterar el tamaño del efecto, ni la gravedad de la EPOC, incluidos los antecedentes de las exacerbaciones. Los estudios más largos revelaron efectos más pequeños de los mucolíticos que los informados en los estudios más cortos.
El uso de mucolíticos se asoció con una reducción de 0,43 días de discapacidad por participante por mes en comparación con la administración de placebo (IC95%: ‐0,56 a ‐0,30; estudios = 9; I² = 61%; evidencia de certeza moderada). Con los mucolíticos, se redujo la cantidad de pacientes con una o más hospitalizaciones, aunque los resultados de los estudios no fueron consistentes (OR de Peto 0,68; IC95%: 0,52 a 0,89; participantes = 1788; estudios = 4; I² = 58%; evidencia de certeza moderada). Los investigadores informaron una mejoría en la calidad de vida con los mucolíticos (diferencia de medias [DM] ‐1,37; IC del 95%: ‐2,85 a 0,11; participantes = 2721; estudios = 7; I² = 64%; evidencia de certeza moderada). Sin embargo, la diferencia de medias no alcanzó la diferencia mínima clínicamente importante de ‐4 unidades y el intervalo de confianza no incluye ninguna diferencia. El tratamiento con mucolíticos se asoció con una reducción posible en los eventos adversos (OR 0,84; IC95%: 0,74 a 0,94; participantes = 7264; estudios = 24; I² = 46%; evidencia de certeza moderada), aunque el efecto agrupado no incluye ninguna diferencia si se utiliza un modelo de efectos aleatorios. Varios estudios que no pudieron estar incluidos en el metanálisis informaron números altos de eventos adversos, hasta una media de cinco eventos por persona durante el seguimiento. No hubo diferencias claras entre los mucolíticos y el placebo para la mortalidad, aunque el intervalo de confianza es demasiado grande para confirmar que el tratamiento no tiene ningún efecto sobre la mortalidad (OR de Peto 0,98; IC95%: 0,51 a 1,87; participantes = 3527; estudios = 11; I² = 0%; evidencia de certeza moderada).
Conclusiones de los autores: en los participantes con bronquitis crónica o EPOC, existe una confianza moderada en que el tratamiento con mucolíticos da lugar a una reducción pequeña en la probabilidad de tener una exacerbación aguda, en los días de discapacidad por mes y posiblemente en las hospitalizaciones, aunque no se asocia con un aumento de los eventos adversos. Parece que hay una repercusión limitada sobre la función pulmonar o la calidad de vida relacionada con la salud. Los resultados son demasiado imprecisos para tener seguridad sobre si hay un efecto sobre la mortalidad. La confianza en los resultados es reducida por los niveles altos de heterogeneidad en muchos de los resultados y el hecho de que los efectos sobre las exacerbaciones observados en los primeros ensayos fueron más grandes que los informados por los estudios más recientes. Lo anterior puede ser resultado del mayor riesgo de sesgo de selección o de publicación en los ensayos anteriores, por lo tanto, los beneficios del tratamiento pueden no ser tan grandes como sugirió la evidencia anterior.
El artículo original:
Poole P, Sathananthan K, Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 5. Art. No.: CD001287. DOI: 10.1002/14651858.CD001287.pub6.
Disponible en: http://bit.ly/2ISIj36