Analgesia con opiáceos versus sin opiáceos después del alta quirúrgica: revisión sistemática y metanálisis
Los hallazgos de este metanálisis respaldan que la prescripción de opioides al alta quirúrgica no reduce la intensidad del dolor, pero sí aumenta los eventos adversos. La evidencia se basó en ensayos centrados en cirugías electivas de extensión menor y moderada, lo que sugiere que los médicos pueden considerar la prescripción de analgesia sin opioides en estos entornos quirúrgicos. Los datos se derivaron en gran medida de ensayos de baja calidad y ninguno involucró a pacientes sometidos a procedimientos mayores o complejos. Dadas estas limitaciones, existe una gran necesidad de mejorar la calidad y el alcance de la investigación en este campo. Lancet, 18 de junio de 2022
Antecedentes
La prescripción excesiva de opioides después de la cirugía ha contribuido a la actual crisis de opioides; sin embargo, el valor de prescribir opioides al alta quirúrgica sigue siendo incierto. El objetivo fue estimar en qué medida la prescripción de opioides después del alta afecta la intensidad del dolor autoinformado y los eventos adversos en comparación con un régimen analgésico sin opioides.
Métodos
En esta revisión sistemática y metanálisis, buscamos en MEDLINE, Embase, Cochrane Library, Scopus, AMED, Biosis y CINAHL desde el 1 de enero de 1990 hasta el 8 de julio de 2021. Incluimos ensayos controlados aleatorios de dosis múltiples que compararon opioides versus analgesia sin opioides en pacientes de 15 años o más, dados de alta después de un procedimiento quirúrgico de acuerdo con la definición de Puntuación de Severidad Fisiológica y Operativa para la Enumeración de Mortalidad y Morbilidad (complejo menor, moderado, mayor y mayor). Se examinaron los artículos, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo (herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para ensayos aleatorios) por duplicado. Los resultados primarios de interés fueron la intensidad del dolor autoinformada el día 1 después del alta (estandarizada en una escala analógica visual de 0 a 10 cm) y los vómitos hasta los 30 días. También se evaluaron la intensidad del dolor en puntos temporales adicionales, la interferencia del dolor, otros eventos adversos, el riesgo de insatisfacción y la reutilización de la atención médica. Hicimos metanálisis de efectos aleatorios y evaluamos la certeza de la evidencia mediante el sistema de puntuación Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations. La revisión se registró con PROSPERO (ID CRD42020153050).
Hallazgos
Se incluyeron 47 ensayos (n=6607 pacientes). Treinta (64%) ensayos incluyeron procedimientos electivos menores (63% procedimientos dentales) y 17 (36%) ensayos incluyeron procedimientos de extensión moderada (47% procedimientos ortopédicos y 29% procedimientos de cirugía general). En comparación con la analgesia sin opiáceos, la prescripción de opiáceos no redujo el dolor el primer día después del alta (diferencia de medias ponderada 0,01 cm, IC del 95 %: -0,26 a 0,27; certeza moderada) o en otros puntos de tiempo posoperatorios (moderada- a muy baja certeza). La prescripción de opioides se asoció con un mayor riesgo de vómitos (riesgo relativo 4,50, IC del 95 %: 1,93 a 10,51; certeza alta) y otros eventos adversos, como náuseas, estreñimiento, mareos y somnolencia (nivel alto a moderado de certeza). Los opioides no afectaron otros resultados.
Interpretación
Los hallazgos de este metanálisis respaldan que la prescripción de opioides al alta quirúrgica no reduce la intensidad del dolor, pero sí aumenta los eventos adversos. La evidencia se basó en ensayos centrados en cirugías electivas de extensión menor y moderada, lo que sugiere que los médicos pueden considerar la prescripción de analgesia sin opioides en estos entornos quirúrgicos. Los datos se derivaron en gran medida de ensayos de baja calidad y ninguno involucró a pacientes sometidos a procedimientos mayores o complejos. Dadas estas limitaciones, existe una gran necesidad de mejorar la calidad y el alcance de la investigación en este campo.
Financiamiento: The Canadian Institutes of Health Research.
El estudio
Fiore JF Jr, El-Kefraoui C, Chay MA, Nguyen-Powanda P, Do U, Olleik G, Rajabiyazdi F, Kouyoumdjian A, Derksen A, Landry T, Amar-Zifkin A, Bergeron A, Ramanakumar AV, Martel M, Lee L, Baldini G, Feldman LS. Opioid versus opioid-free analgesia after surgical discharge: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2022 Jun 18;399(10343):2280-2293. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00582-7