Antagonistas de los receptores de interleucina e inhibidores del factor de necrosis tumoral para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas

Antecedentes

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) se ve agravada por enfermedades inflamatorias crónicas. Se ha estudiado si los antagonistas de los receptores de interleucina (IL‐RA por sus siglas en inglés) y los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF por sus siglas en inglés) alfa pueden prevenir los eventos cardiovasculares.

Objetivos

El propósito de este estudio fue evaluar los efectos clínicos beneficiosos y perjudiciales de los IL‐RA y los inhibidores del TNF en la prevención primaria y secundaria de la ECVA.

Métodos de búsqueda

En febrero de 2024 se buscaron estudios publicados y en curso en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Corazón (Cochrane Heart), el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Ovid MEDLINE (incluyendo In‐Process & Other Non‐Indexed Citations), Ovid Embase, EBSCO CINAHL Plus y los registros de ensayos clínicos. También se buscó en las listas de referencias de los estudios, revisiones, metanálisis, e informes de tecnología de la salud relevantes para identificar estudios adicionales. No hubo limitaciones con respecto al idioma, la fecha de publicación ni el tipo de estudio.

Criterios de selección

Se seleccionaron los ECA que reclutaron a personas con y sin ECVA preexistente, que compararon los IL‐RA o los inhibidores del TNF versus placebo o atención habitual. Los desenlaces principales considerados fueron la mortalidad por todas las causas, el infarto de miocardio, la angina inestable y los eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos

Al menos dos autores de la revisión, de forma independiente en cada etapa, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos, evaluaron el riesgo de sesgo y utilizaron GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados principales

Se incluyeron 58 ECA (22 053 participantes; 21 308 analizados) que compararan la eficacia de la medicación con un placebo o la atención habitual. En 34 ensayos el foco se puso en la prevención primaria, y 24, se centraron en la secundaria. Las intervenciones incluyeron antagonistas de los receptores (AR) de la IL‐1 (anakinra, canakinumab), AR de la IL‐6 (tocilizumab), inhibidores del TNF (etanercept, infliximab) comparados con placebo o atención habitual. La certeza de la evidencia fue baja o muy baja debido a sesgos e imprecisión; todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo.

Prevención primaria:
AR IL‐1
La evidencia es muy incierta para los efectos de la intervención sobre la mortalidad por todas las causas (razón de riesgos [RR] 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,01 a 7,58; un ensayo), infarto de miocardio (RR 0,71; IC del 95%: 0,04 a 12,48; I² = 39%; dos ensayos), angina inestable (RR 0,24; IC del 95%: 0,03 a 2,11; I² = 0%; dos ensayos), accidente cerebrovascular (RR 2,42; IC del 95% 0,12 a 50,15; un ensayo), eventos adversos (RR 0,85; IC del 95% 0,59 a 1,22; I² = 54%, tres ensayos), o infección (cociente de tasas 0,84; IC del 95%: 0,55 a 1,29, I² = 0%, cuatro ensayos). La evidencia es muy incierta acerca de si la anakinra y el cankinumab podrían reducir la insuficiencia cardíaca (RR 0,21; IC del 95%: 0,05 a 0,94; I² = 0%; tres ensayos). No se informó sobre la enfermedad vascular periférica (EVP) como desenlace.

AR IL‐6
La evidencia es muy incierta para los efectos de la intervención sobre la mortalidad por todas las causas (RR 0,68; IC del 95% 0,12 a 3,74; I² = 30%, tres ensayos), infarto de miocardio (RR 0,27; IC del 95%: 0,04 a 1,68; I² = 0%; tres ensayos), insuficiencia cardíaca (RR 1,02; IC del 95%: 0,11 a 9,63; I² = 0%; dos ensayos), EVP (RR 2,94; IC del 95% 0,12 a 71,47; un ensayo), accidente cerebrovascular (RR 0,34; IC del 95% 0,01 a 8,14; un ensayo), o cualquier infección (cociente de tasas 1,10; IC del 95%: 0,88 a 1,37; I ² = 18%; cinco ensayos). Los eventos adversos podrían aumentar (RR 1,13; IC del 95%: 1,04 a 1,23; I² = 33%; cinco ensayos). Ningún ensayo evaluó la angina inestable.

Inhibidores del TNF
La evidencia es muy incierta para los efectos de la intervención sobre la mortalidad por todas las causas (RR 1,78; IC del 95% 0,63 a 4,99; I² = 10%, tres ensayos), infarto de miocardio (RR 2,61; IC del 95%: 0,11 a 62,26; un ensayo), accidente cerebrovascular (RR 0,46; IC del 95%: 0,08 a 2,80; I² = 0%; tres ensayos), insuficiencia cardíaca (RR 0,85; IC del 95% 0,06 a 12,76; un ensayo). Los eventos adversos podrían aumentar (RR 1,13; IC del 95%: 1,01 a 1,25; I² = 51%; 13 ensayos). Ningún ensayo evaluó la angina inestable ni la EVP.

Prevención secundaria:
AR IL‐1
La evidencia es muy incierta para los efectos de la intervención sobre la mortalidad por todas las causas (RR) 0,94; IC del 95% 0,84 a 1,06; I² = 0%; ocho ensayos), angina inestable (RR 0,88; IC del 95%: 0,65 a 1,19; I² = 0%; tres ensayos), EVP (RR 0,85; IC del 95%: 0,19 a 3,73; I² = 38%; tres ensayos), accidente cerebrovascular (RR 0,94; IC del 95% 0,74 a 1,2; I² 0 0%; siete ensayos), insuficiencia cardíaca (RR 0,91; IC del 95% 0,5 a 1,65; I² = 0%, siete ensayos), o eventos adversos (RR 0,92; IC del 95%: 0,78 a 1,09; I² = 3%; cuatro ensayos). Podría haber poca o ninguna diferencia entre los grupos en el infarto de miocardio (RR 0,88; IC del 95%: 0,75 a 1,04; I² = 0%; seis ensayos).

AR IL‐6
La evidencia es muy incierta para los efectos de la intervención sobre la mortalidad por todas las causas (RR 1,09; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,61 a 1,96; I² = 0%; dos ensayos), infarto de miocardio (RR 0,46; IC del 95%: 0,07 a 3,04; I² = 45%; tres ensayos), angina inestable (RR 0,33; IC del 95%: 0,01 a 8,02; un ensayo), accidente cerebrovascular (RR 1,03; IC del 95% 0,07 a 16,25, un ensayo), eventos adversos (RR 0,89; IC del 95% 0,76 a 1,05; I² = 0%, dos ensayos), o cualquier infección (cociente de tasas 0,66; IC del 95%: 0,32 a 1,36; I² = 0%, cuatro ensayos). Ningún ensayo evaluó la EVP ni la insuficiencia cardíaca.

Inhibidores del TNF
La evidencia es muy incierta para los efectos de la intervención sobre la mortalidad por todas las causas (RR 1,16; IC del 95% 0,69 a 1,95; I² = 47%, cinco ensayos), infarto de miocardio (RR 0,92; IC del 95%: 0,75 a 1,14; I² = 0%; cuatro ensayos) o eventos adversos (RR 1,15; IC del 95% 0,84 a 1,56; I² = 32%; dos ensayos). Ningún ensayo evaluó el infarto de miocardio, la angina inestable, la EVP o el accidente cerebrovascular.

Los eventos adversos podrían subestimarse y los beneficios sobrestimarse debido a una notificación insuficiente.

Conclusiones de los autores

Esta revisión evaluó los efectos beneficiosos y perjudiciales del uso de antagonistas de los receptores de interleucina e inhibidores del factor de necrosis tumoral para la prevención primaria y secundaria de las enfermedades ateroscleróticas comparados con placebo o atención habitual. Sin embargo, la evidencia para los desenlaces predeterminados se consideró de baja o muy baja certeza, por lo que aún es necesario determinar si estas intervenciones proporcionan beneficios clínicos o causan efectos perjudiciales desde esta perspectiva. En resumen, los distintos sesgos e imprecisiones de los estudios incluidos limitan su validez externa y representan una limitación para determinar la eficacia de la intervención tanto para la prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

La revisión

Martí-Carvajal AJ, Gemmato-Valecillos MA, Monge Martín D, Dayer M, Alegría-Barrero E, De Sanctis JB, Parise Vasco JM, Riera Lizardo RJ, Nicola S, Martí-Amarista CE, Correa-Pérez A. Interleukin-receptor antagonist and tumour necrosis factor inhibitors for the primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Sep 19;9(9):CD014741. doi: 10.1002/14651858.CD014741.pub2.

Disponible en:  https://n9.cl/nwlcz