Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en la insuficiencia cardíaca: un metanálisis a nivel de paciente individual

Resumen

Antecedentes: Los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) reducen las hospitalizaciones y la muerte en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida (ICFEr), pero el beneficio en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección levemente reducida (ICFEmr) o insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada (ICFEp) no está claro. Evaluamos el efecto de los ARM en cuatro ensayos que incluyeron a pacientes con insuficiencia cardíaca en todo el rango de fracción de eyección.

Métodos: Este es un metanálisis preespecificado a nivel de paciente individual de los ensayos RALES (espironolactona) y EMPHASIS-HF (eplerenona), que incluyeron a pacientes con ICFEr, y de los ensayos TOPCAT (espironolactona) y FINEARTS-HF (finerenona), que incluyeron a pacientes con ICFEmr o ICFEp. El resultado primario de este metanálisis fue una combinación del tiempo hasta la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular. También estimamos el efecto de los ARM sobre los componentes de este compuesto, las hospitalizaciones totales (primeras o repetidas) por insuficiencia cardíaca (con y sin muertes cardiovasculares) y la muerte por todas las causas. También se evaluaron los resultados de seguridad, incluida la creatinina sérica, la tasa de filtración glomerular estimada, el potasio sérico y la presión arterial sistólica. Se probó una interacción entre los ensayos y el tratamiento para examinar la heterogeneidad del efecto en estas poblaciones. Este estudio está registrado en PROSPERO, CRD42024541487.

Hallazgos: Se incluyeron 13 846 pacientes en los cuatro ensayos. Los ARM redujeron el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca (cociente de riesgos instantáneos 0,77 [IC del 95 % 0,72–0,83]). Hubo una interacción estadísticamente significativa entre los ensayos y el tratamiento (p para la interacción = 0,0012) debido a la mayor eficacia en HFrEF (0,66 [0,59–0,73]) en comparación con HFmrEF o HFpEF (0,87 [0,79–0,95]). Observamos reducciones significativas en la hospitalización por insuficiencia cardíaca en los ensayos de HFrEF (0,63 [0,55–0,72]) y los ensayos de HFmrEF o HFpEF (0,82 [0,74–0,91]). Se observó el mismo patrón para las hospitalizaciones totales por insuficiencia cardíaca con o sin muerte cardiovascular. La muerte cardiovascular se redujo en los ensayos de HFrEF (0,72 [0,63–0,82]) pero no en los ensayos de HFmrEF o HFpEF (0,92 [0,80–1,05]). La mortalidad por cualquier causa también se redujo en los ensayos de ICFEr (0,73 [0,65–0,83]), pero no en los ensayos de ICFEmr o ICFEp (0,94 [0,85–1,03]). Con una ARM, el riesgo de hipercalemia se duplicó en comparación con placebo (odds ratio 2,27 [IC del 95% 2,02–2,56]), pero la incidencia de hipercalemia grave (potasio sérico >6,0 mmol/L) fue baja (2,9% frente a 1,4%); el riesgo de hipocalemia (potasio <3,5 mmol/L) se redujo a la mitad (0,51 [0,45–0,57]; 7% frente a 14%).

Interpretación: Los ARM esteroides reducen el riesgo de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con ICFEr y los ARM no esteroides reducen este riesgo en pacientes con ICFEmr o ICFEp.

Financiación: Ninguna.

El artículo original:

Jhund PS, Talebi A, Henderson AD, et al.  Mineralocorticoid receptor antagonists in heart failure: an individual patient level meta-analysis. The Lancet September 1, 2024. DOI: 10.1016/S0140-6736(24)01733-1

Disponible en: https://n9.cl/hso40