Aprobación acelerada de fármacos caros: una combinación problemática

La aprobación acelerada de fármacos por la FDA autoriza la venta de productos cuyo beneficio clínico no se considera demostrado, pero cuyo costo con frecuencia supera los 100.000 dólares anuales. ¿Cómo se debería establecer el precio y la cobertura de estos tratamientos?New England Journal of Medicine, 25 de mayo de 2017

La aprobación acelerada de fármacos por la FDA autoriza la venta de productos cuyo beneficio clínico no se considera demostrado, pero cuyo costo con frecuencia supera los 100.000 dólares anuales. ¿Cómo se debería establecer el precio y la cobertura de estos tratamientos?

New England Journal of Medicine, 25 de mayo de 2017

 

En el caso de enfermedades graves o potencialmente mortales, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) puede aprobar medicamentos basándose en criterios surrogados que "razonablemente predicen un probable beneficio clínico", a través del proceso de revisión acelerado. Esta vía fue diseñada como respuesta a la demanda de un desarrollo más rápido de fármacos en el contexto de la crisis del VIH / SIDA, luego se amplió a productos oncológicos y a otras enfermedades, y actualmente incluye cerca del 10% de las nuevas aprobaciones.

La vía acelerada compromete al laboratorio productor a realizar ensayos post-comercialización para confirmar la eficacia del fármaco para la indicación aprobada. Los fabricantes también deben incluir en el prospecto una declaración de que “el beneficio clínico no se ha establecido" y que los ensayos de confirmación están en curso; el prospecto se revisa cuando se completan los ensayos.

La experiencia inicial con aprobación acelerada ha sido positiva, con algunas notables excepciones. Por ejemplo, la FDA autorizó la comercialización de bevacizumab (Avastin) para el cáncer de mama sobre la base de la variable surrogada de supervivencia libre de progresión, pero luego los ensayos no mostraron un aumento en la supervivencia general y plantearon importantes cuestiones de seguridad. La indicación fue eliminada después de un año de audiencias y debate.

A pesar de la evidencia incierta del beneficio clínico, los fármacos que reciben aprobación acelerada entran en el mercado como productos aprobados por la FDA, y los aseguradores deben decidir si los cubrirán y cómo. Esas decisiones son cada vez más complejas a la luz del aumento de los precios de los nuevos fármacos. Por ejemplo, eteplirsen (Exondys) recibió una aprobación acelerada para su uso en la distrofia muscular en septiembre de 2016 sobre la base de aumentos muy pequeños en la producción de proteína distrofina; seguido de una controversia acerca de si tales aumentos podrían realmente afectar la progresión clínica de la enfermedad. Cuando recibió la aprobación, el fabricante anunció un precio de US$ 300.000 por año, o más dependiendo del peso del paciente. El optimismo inicial acerca de expandir el acceso a esta nueva terapia se encontró repentinamente con las crudas realidades de pagar por ella. Una aseguradora nacional, Anthem, declinó cubrir la droga en el momento de la aprobación, llamándola un tratamiento "experimental". Otra, Humana, decidió cubrirlo sólo para pacientes que seguían siendo ambulatorios e impuso criterios de interrupción basados ​​en la respuesta clínica.

Por lo tanto, en un momento en que los medicamentos pueden costar cientos de miles de dólares al año, la aprobación acelerada puede dar lugar a situaciones en las que las aseguradoras privadas pueden optar por no cubrir un medicamento debido al alto costo y la falta de evidencia de eficacia clínica, mientras que los financiadores gubernamentales se ven obligados a cubrir el producto, dirigiendo un monto sustancial de recursos fiscales a  medicamentos que aún no han demostrado tener beneficios clínicos. Para los aseguradores públicos, la aprobación acelerada se convierte no sólo en un camino para que un nuevo producto entre al mercado, sino también en un mandato para pagar precios altos por una terapia no probada.

Proponemos varias alternativas de políticas para abordar este desafío. En primer lugar, se podría exigir a los fabricantes que ofrezcan rebajas adicionales a los programas públicos para los medicamentos que reciben una aprobación acelerada, hasta que se completen los ensayos de confirmación. Comprendemos la importancia para los pacientes de disponer en el mercado de los productos que califican para la aprobación acelerada, pero creemos que el precio pagado por los contribuyentes debe reflejar la fuerza de la evidencia disponible sobre el impacto clínico de la droga. Por ejemplo, se supone que Medicaid recibe el "mejor precio" que el fabricante ofrece a otros financiadores, pero se podría agregar un descuento adicional para los productos de aprobación acelerada; esto duraría hasta la confirmación de la eficacia clínica del fármaco. Otras opciones incluyen mantener una porción del pago del medicamento en reserva hasta que se confirme la eficacia del fármaco y luego reembolsar a los pagadores si posteriormente se descubre que el medicamento es clínicamente ineficaz.

Alternativamente, para abordar la preocupación de que requerir descuentos adicionales llevará simplemente a aumentar los precios de lista, las compañías podrían ser reembolsadas por los financiadores gubernamentales sólo por el costo de fabricación del medicamento, más un margen de beneficio acordado, hasta que los ensayos confirmatorios demuestren beneficio clínico. Creemos que estas estrategias permitirían que los medicamentos lleguen a los pacientes y, al mismo tiempo, ofrecerrían incentivos a los fabricantes para completar rápidamente sus compromisos posteriores a la aprobación.

En segundo lugar, nos gustaría ver a la FDA hacer más para asegurar que los ensayos de confirmación llevados a cabo después de recibir la aprobación acelerada se realizan en forma oportuna y están diseñados de manera óptima para limitar el período de incertidumbre sobre el verdadero efecto clínico. Por ejemplo, si bien el bedaquiline (Sirturo), un antibiótico para la tuberculosis pulmonar multirresistente a los fármacos, fue aprobado por vía acelerada en 2012, el ensayo de confirmación recién se completaría en 2022. Aunque la rareza de la enfermedad y otros factores podrían afectar razonablemente los tiempos de realización de los ensayos, debería haber un protocolo establecido para alcanzar objetivos de reclutamiento, que culmine en la retirada del fármaco si el ensayo se retrasa innecesariamente por un período prolongado. La FDA puede, bajo la ley actual, evaluar las sanciones financieras o retirar un medicamento de aprobación acelerada del mercado si el fabricante no lleva a cabo su ensayo de confirmación o no lo hace con "debida diligencia", un punto de referencia que la FDA puede aclarar con participación de las partes interesadas.

Por último, proponemos que todos los fármacos de la vía de aprobación acelerada que cuesten más de 100.000 dólares al año, o algún otro umbral acordado, deben ser objeto de análisis de impacto económico formal después de 1 a 2 años en el mercado. Estos podrían ser realizados por economistas en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o la Oficina de Responsabilidad del Gobierno. Si el alto costo de un medicamento provoca problemas financieras en los programas de seguro gubernamentales, se pierde el valor de la aprobación acelerada.

 

El artículo completo:

Gellad WF. Accelerated approval and expensive Drugs — A challenging combination. N Engl J Med 2017; 376: 2001-4.

Disponible en: http://bit.ly/2r41TjP

 

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