Beneficios del uso temprano de aspirina en la prevención secundaria del ACV isquémico
La administración en los primeros dos días de una isquemia cerebral transitoria o un accidente cerebrovascular menor previene hasta el 70% de las recurrencias graves The Lancet, 23 de julio de 2016
La administración en los primeros dos días de una isquemia cerebral transitoria o un accidente cerebrovascular menor previene hasta el 70% de las recurrencias graves
The Lancet, 23 de julio de 2016
Antecedentes: la aspirina se recomienda para la prevención secundaria después de un ataque isquémico transitorio (AIT) o ictus isquémico sobre la base de ensayos que muestran una reducción del 13% en el riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular (ACV) recurrente. Sin embargo, el riesgo de ACV importante es muy alto sólo en los primeros días después de un AIT o un ACV isquémico menor, y los estudios observacionales muestran beneficios sustancialmente mayores del tratamiento médico temprano en la fase aguda que los estudios a más largo plazo. Tenemos la hipótesis de que los beneficios a corto plazo de la aspirina principios han sido subestimados.
Métodos: agrupando los datos de pacientes individuales de todos los ensayos aleatorios de aspirina versus control en la prevención secundaria después de un AIT o ACV isquémico, se estudiaron los efectos de la aspirina sobre el riesgo y la gravedad de ACV recurrente, estratificado por los siguientes períodos de tiempo: menos de 6 semanas, 6 -12 semanas, y más de 12 semanas después de la aleatorización. Se comparó la gravedad de los primeros ACVs recurrentes entre los grupos de tratamiento analizando el cambio de puntuación en la escala de Rankin modificada (ERM). Para entender los posibles mecanismos de acción, también estudiamos la evolución temporal de la interacción entre los efectos de la aspirina y dipiridamol en la prevención secundaria del ictus. En un análisis más detallado se agruparon los datos de los ensayos de aspirina versus control en los que los pacientes fueron asignados al azar menos de 48 horas después de un ACV agudo importante, estratificados según la gravedad del déficit neurológico basal, para establecer el curso temporal del efecto muy temprano de la aspirina sobre el riesgo de ACV isquémico recurrente y sus diferencias según la gravedad basal.
Hallazgos: se agruparon los datos de 15.778 participantes de 12 ensayos de aspirina versus control en prevención secundaria. La aspirina reduce el riesgo a 6 semanas de ACV isquémico recurrente en un 60% (84 de 8.452 participantes en el grupo de aspirina tuvieron un ACV isquémico frente a 175 de 7.326; hazard ratio [HR] 0,42, IC95% 0,32-0,55, p <0,0001) y de ACV isquémico fatal o discapacitante en alrededor de 70% (36 de 8.452 vs 110 de 7.326; 0,29, 0,20-0,42, p <0,0001), con mayor beneficio para los pacientes que se presentaron con AIT o ictus menor (en las semanas 0-2, dos de los 6.691 participantes en el grupo de aspirina luego de AIT o ictus menor tenían un ACV isquémico incapacitante o fatal frente a 23 de 5.726 en el grupo de control, HR 0,07, IC95% 0,02-0,31, p = 0,0004; en las semanas0-6, 14 vs 60 participantes, 0,19, IC95% 0,11-0,34, p <0,0001). El efecto de la aspirina sobre el ACV isquémico recurrente temprano se debió en parte a una reducción sustancial de la gravedad (odds ratio [OR] de cambio en la ERM 0,42, 0,26-0,70, p = 0,0007). Estos efectos fueron independientes de la dosis, las características del paciente, o la etiología del AIT o ictus. Se observó alguna reducción adicional en el riesgo de ACV isquémico de aspirina versus control en las semanas 6-12, pero no había ningún beneficio después de la semana 12 (riesgo de ACV o 0,97, 0,84-1,12, p = 0,67; cambio de gravedad en la ERM 1,00, 0,77-1,29, p = 0,97). Por el contrario, dipiridamol más aspirina versus aspirina sola no tuvo ningún efecto sobre el riesgo o la gravedad del ACV isquémico recurrente dentro de las primeras 12 semanas (OR 0,90, IC95% 0,65-1,25, p = 0,53; cambio en la ERM 0,90, 0,37-1,72, p = 0,99), pero el dipiridamol redujo el riesgo a partir de entonces (0,76, 0,63-0,92, p = 0,005), en particular de ACV isquémico incapacitante o fatal (0,64, 0,49-0,84, p = 0,0010). Se agruparon los datos de 40.531 participantes de tres ensayos de aspirina versus control en ACV agudo mayor. La reducción en el riesgo de ACV isquémico recurrente a los 14 días fue más evidente en los pacientes con déficit basal menos severo, y era sustancial desde el segundo día de iniciado el tratamiento (HR 2-3 días 0,37, IC95%I 0,25-0,57, p <0,0001).
Interpretación: nuestros hallazgos confirman que el tratamiento médico reduce sustancialmente el riesgo de ACV recurrente temprano después de un AIT o ACV menor, e identifican a la aspirina como la intervención clave. El considerable beneficio temprano de la aspirina justifica la educación al público sobre la auto-administración después de un posible TIA. El efecto previamente no reconocido de la aspirina sobre la gravedad del ACV recurrente temprano, la reducción del beneficio a largo plazo, y el contraste con el curso temporal de los efectos del dipiridamol tienen importancia para la comprensión de los mecanismos de acción.
El artículo:
Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener H-C, Norrving B, Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. The Lancet. julio de 2016;388(10042):365-75.