Bifosfonatos para la osteoporosis inducida por corticosteroides

Revisión Cochrane, 5 de octubre de 2016

Resumen

Antecedentes: esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1999. Los corticosteroides son ampliamente utilizados en las enfermedades inflamatorias como agentes inmunosupresores. La pérdida ósea es un efecto secundario grave de esta terapia. Varios estudios han examinado el uso de bifosfonatos en la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por glucocorticoide (OIG) y han informado efectos de diversa magnitud.

Objetivos: evaluar los riesgos y beneficios de los bisfosfonatos para la prevención y el tratamiento de GIOP en adultos.

Métodos de búsqueda: se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase hasta abril de 2016 y en los International Pharmaceutical Abstracts (IPA) a través de OVID hasta enero de 2012, buscando artículos relevantes y resúmenes de congresos, sin restricciones de idioma. Se realizaron búsquedas en dos registros de ensayos clínicos para los estudios en curso y recientemente completados (ClinicalTrials.gov y el International Clinical Trials Registry de la Organización Mundial de la Salud (OMS). También se revisaron las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selección: se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que cumplieran los siguientes criterios: 1) prevención o tratamiento de la OIG; 2) adultos que toman una dosis promedio de esteroides de 5,0 mg / día o más; 3) tratamiento activo incluyendo bisfosfonatos de cualquier tipo, solos o en combinación con calcio o vitamina D; 4) tratamiento de comparación que incluya un control de calcio o vitamina D, o ambos, solo o con placebo; y 4) la presentación de informes de resultados pertinentes. Se excluyeron los ensayos que incluían personas con uso de esteroides asociado a trasplante.

Recogida y análisis de datos: al menos dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para su inclusión, extrajeron los datos, realizaron la evaluación de "riesgo de sesgo" y evaluaron la certeza de las pruebas utilizando el sistema GRADE. Los principales resultados de interés fueron la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales después de 12 a 24 meses; el cambio en la densidad mineral ósea (DMO) en la columna lumbar y el cuello femoral después de 12 meses; eventos adversos graves; retiros debido a eventos adversos; y calidad de vida. Utilizamos procedimientos metodológicos Cochrane estándar.

Resultados principales: se incluyeron un total de 27 ECA con 3.075 participantes. El análisis agrupado para las fracturas vertebrales incidentes incluyó 12 ensayos (1.343 participantes) con evidencia de alta calidad y bajo riesgo de sesgo. En este análisis 46/597 (o 77 por 1.000) personas experimentaron nuevas fracturas vertebrales en el grupo de control en comparación con 31/746 (o 44 por 1000; IC95% 27  a 70) en el grupo de los bifosfonatos; la mejora relativa fue de 43% (IC95%: 9 a 65% mejor) con bifosfonatos; un beneficio absoluto del 2% menos de personas con fracturas en el grupo bifosfonatos (5% menos a un 1% más); el número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional (NNT) fue de 31 (20 a 145) lo que significa que tendrían que ser tratados con bifosfonatos aproximadamente 31 personas para prevenir nuevas fracturas vertebrales en una persona.

El análisis agrupado de fracturas no vertebrales incidentes incluyó nueve ensayos con 1.245 participantes con pruebas de baja certeza (disminuida por imprecisión y grave riesgo de sesgo por ser el desenlace informado por el paciente). En este análisis 30/546 (o 55 por 1.000) de las personas experimentaron una nueva fractura no vertebral en el grupo de control en comparación con 29/699 (o 42 por 1.000; IC 25 a 69) en el grupo de los bifosfonatos; el beneficio relativo fue del 21% con bifosfonatos (33% peor a 53% mejor); beneficio absoluto de un 1% menos de personas con fracturas en el grupo  bifosfonatos (4% menos a 1% más).

El análisis agrupado sobre el cambio de la DMO en la columna lumbar después de 12 meses incluyó 23 ensayos con 2.042 pacientes. Dieciocho ensayos con 1665 participantes fueron incluidos en el análisis agrupado sobre la DMO en el cuello femoral después de 12 meses. La evidencia para ambos resultados fue de moderada certeza (se redujo el valor por ser un marcador indirecto sustituto de osteoporosis) con bajo riesgo de sesgo. En general, los grupos de bifosfonatos informaron estabilización o aumento de la DMO, mientras que los grupos de control mostraron una disminución de la densidad mineral ósea durante el período de estudio. En la columna lumbar, hubo un aumento absoluto en la DMO de 3,5% con bifosfonatos (2,90% a 4,10% más alto) con una mejora relativa de 1,10% con bifosfonatos (0,91% a 1,29%); NNTB 3 (2 a 3). En el cuello femoral, la diferencia absoluta en la DMO fue 2,06% mayor en el grupo de los bifosfonatos en comparación con el grupo control (1,45% a 2,68% superior) con una mejora relativa de 1,29% (0,91% a 1,69%); NNTB 5.

El análisis agrupado de los eventos adversos graves incluyó 15 ensayos (1.703 participantes) con evidencia de baja calidad (descendida por imprecisión y riesgo de sesgo). En este análisis 131/811 (o 162 por 1.000) personas experimentaron acontecimientos adversos graves en el grupo de control en comparación con 136/892 (o 147 por 1000; intervalo de 120 a 181) en el grupo de los bifosfonatos; aumento absoluto de acontecimientos adversos del 0% (2% menos a 2% más); un cambio relativo de 9 por ciento de mejora (12% peor a 26% mejor).

El análisis agrupado de los retiros debido a eventos adversos incluyeron 15 ensayos (1.790 pacientes) con evidencia de baja seguridad (valor reducido por imprecisión y riesgo de sesgo). En este análisis 63/866 (o 73 por 1000) de la gente se retiraron en el grupo de control en comparación con 76/924 (o 77 por 1000; rango 56 a 107) en el grupo de los bifosfonatos; un mayor daño absoluto de 1% más de retiros con bisfosfonatos (CI 95% 1% menos a 3% más); un cambio relativo porcentual del 6%  (IC95%: 47% peor a 23% mejor).

La calidad de vida no se evaluó en ninguno de los ensayos.

Conclusiones de los autores: hubo pruebas de alta certeza de que los bifosfonatos son beneficiosos en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales,  con datos que se extienden hasta 24 meses de uso. Hubo pruebas de baja certeza de que los bifosfonatos pueden hacer poca o ninguna diferencia en la prevención de fracturas no vertebrales. Hubo pruebas de  moderada certeza de que los bifosfonatos son beneficiosos en la prevención y el tratamiento de la pérdida ósea inducida por corticosteroides, tanto en la columna lumbar como en el cuello femoral. En cuanto al daño, había pruebas de baja certeza de que los bifosfonatos pueden hacer poca o ninguna diferencia en la incidencia de eventos adversos graves o retiros debido a eventos adversos. Somos prudentes en la interpretación de estos datos como marcadores de daño y tolerabilidad debido a la posibilidad de sesgo.

En general, nuestra opinión apoya el uso de bisfosfonatos para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y la prevención y tratamiento de la pérdida ósea inducida por esteroides.

El informe completo:

Allen CS, Yeung JH, Vandermeer B, Homik J. Bisphosphonates for steroid-induced osteoporosis. En: Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 [citado 27 de octubre de 2016].

 Disponible en: http://bit.ly/2fbHyFJ