Bloqueantes neuromusculares versus remifentanilo en la intubación quirúrgica

Resumen

Importancia: no está claro si un opioide de inicio rápido es "no inferior" a un bloqueador neuromuscular de inicio rápido durante la intubación de secuencia rápida, cuando se usa junto con un agente hipnótico.

Objetivo: determinar si el remifentanilo no es inferior a los bloqueadores neuromusculares de inicio rápido para la intubación de secuencia rápida.

Diseño, entorno y participantes: ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto, de no inferioridad entre 1150 adultos con riesgo de aspiración (ayuno durante <6 horas, oclusión intestinal, traumatismo reciente o reflujo gastroesofágico grave) que se sometieron a intubación traqueal en el quirófano en 15 hospitales en Francia desde octubre de 2019 hasta abril de 2021. El seguimiento se completó el 15 de mayo de 2021.

Intervenciones: los pacientes fueron aleatorizados para recibir bloqueadores neuromusculares (1 mg/kg de succinilcolina o rocuronio; n = 575) o remifentanilo (3 a 4 μg/kg; n = 575) inmediatamente después de la inyección de un hipnótico.

Principales resultados y medidas: el resultado primario se evaluó en todos los pacientes aleatorizados (población aleatorizada) y en todos los pacientes elegibles que recibieron el tratamiento asignado (población por protocolo). El resultado primario fue la intubación traqueal exitosa en el primer intento sin mayores complicaciones, definidas como aspiración pulmonar de contenido digestivo, desaturación de oxígeno, inestabilidad hemodinámica importante, arritmia sostenida, paro cardíaco y reacción anafiláctica grave. El margen de no inferioridad preespecificado fue del 7,0 %.

Resultados: entre los 1150 pacientes aleatorizados (edad media 50,7 [DE, 17,4] años; 573 [50 %] mujeres), hubo 1130 (98,3 %) que completaron el ensayo. En la población aleatorizada, la intubación traqueal en el primer intento sin complicaciones mayores ocurrió en 374 de 575 pacientes (66,1 %) en el grupo de remifentanilo y 408 de 575 (71,6 %) en el grupo de bloqueadores neuromusculares (diferencia entre grupos ajustada por estratos y centro de aleatorización, –6,1 %; IC95 % –11,6 % a –0,5 %; P = 0,37 para no inferioridad), lo que demuestra inferioridad. En la población por protocolo, 374 de 565 pacientes (66,2 %) en el grupo de remifentanilo y 403 de 565 (71,3 %) en el grupo de bloqueadores neuromusculares tuvieron intubación exitosa sin complicaciones mayores (diferencia ajustada, –5,7 %; % IC, –11,3 % a –0,1 %; P = 0,32 para no inferioridad). Se registró un evento adverso de inestabilidad hemodinámica en 19 de 575 pacientes (3,3 %) con remifentanilo y 3 de 575 (0,5 %) con bloqueantes neuromusculares (diferencia ajustada, 2,8 %; IC del 95 %, 1,2 %-4,4 %).

Conclusiones y relevancia: en los adultos con riesgo de aspiración durante la intubación de secuencia rápida en el quirófano, el remifentanilo, en comparación con los bloqueantes neuromusculares, no cumplió con el criterio de no inferioridad con respecto a la intubación exitosa en el primer intento sin complicaciones mayores. Aunque el remifentanilo fue estadísticamente inferior a los bloqueadores neuromusculares, el amplio intervalo de confianza en torno a la estimación del efecto sigue siendo compatible con la no inferioridad y limita las conclusiones sobre la relevancia clínica de la diferencia.

Registro de ensayo ClinicalTrials.gov: NCT03960801

El artículo original:

Grillot N, Lebuffe G, Huet O, et al. Effect of Remifentanil vs Neuromuscular Blockers During Rapid Sequence Intubation on Successful Intubation Without Major Complications Among Patients at Risk of Aspiration: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;329(1):28–38. doi:10.1001/jama.2022.23550

Disponible en: https://bit.ly/3QwqtUZ