Buscando la dosis mínima eficaz de los analgésicos no opiáceos

Algunos prescriptores “titulan” a los pacientes para alcanzar un “objetivo” de altas dosis con fármacos como ciclobenzaprina, duloxetina, gabapentina o pregabalina, y algunas Guías de Práctica Clínica abogan por realizar un aumento progresivo de la dosis.1-3 Aunque la idea sea minimizar los efectos adversos o mejorar el alivio del dolor, este enfoque no está respaldado por evidencia de ensayos clínicos aleatorios (ECA). Una “estrategia de titulación de dosis” prolongada puede aumentar el coste del tratamiento y el uso de dosis más altas puede aumentar los efectos adversos; pero, ¿los pacientes logran una mejor analgesia con ello?

Hay evidencia consistente de que una minoría de pacientes logra un alivio del dolor clínicamente significativo con cualquier dosis de ciclobenzaprina (en el mejor de los casos, 1 de cada 4), duloxetina (en el mejor de los casos, 1 de cada 6) o gabapentina/pregabalina (en el mejor de los casos, 1 de cada 6).4-8 En general, los pacientes pueden saber en una semana si el alivio del dolor es suficiente como para justificar cualquier efecto adverso que experimenten. Por lo tanto, los ensayos terapéuticos prolongados no tienen sentido y pueden ser costosos o producir daños. Por el contrario, los ensayos terapéuticos breves y la reevaluación periódica pueden ayudar a los prescriptores a distinguir los efectos beneficiosos del fármaco respecto a la mejora espontánea del dolor con el tiempo.

Otros grupos han llegado a conclusiones similares o incluso más conservadoras. Una revisión sistemática canadiense de 2021 sobre gabapentina, pregabalina y duloxetina, concluyó que se necesita tratar a 6-7 pacientes para que uno de ellos obtenga un «beneficio clínicamente significativo» definido como una reducción del ≥30% en el dolor o el dolor y la función.9 Los investigadores de la Universidad de Oxford especializados en dolor emplean una definición más estricta de «respuesta», que requiere una mejora del ≥50% en la puntuación del dolor respecto a la situación basal. Concluyen que “los fármacos solo serán exitosos en una minoría de pacientes con una afección dolorosa. El éxito o fracaso se pueden determinar dentro de las 2-4 primeras semanas.” 1

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Tabla: Posible “dosificación basada en la evidencia” para el dolor crónico

Conclusiones

La mayoría de los pacientes no obtienen un alivio del dolor clínicamente significativo con ninguna dosis de ciclobenzaprina, duloxetina, gabapentina o pregabalina.

Es poco probable que las dosis altas sean más eficaces que las dosis bajas en la disminución del dolor. Y sí que aumentan los daños.

Los resultados clínicos de los cambios de dosis (para bien o para mal) generalmente deberían ser evidentes en el plazo de una semana.

La mejoría espontánea suele atribuirse erróneamente a un efecto beneficioso del fármaco, incluso cuando ocurre en ausencia de tratamiento farmacológico. Haga prescripciones de corta duración y reevalúe periódicamente a los pacientes cuyo dolor mejora durante la terapia con medicamentos.