Butlletí de Prevenció d’Errors de Medicació de Catalunya Vol. 13, núm. 2 · oct-dic 2015

 29 de febrero de 2016

contenido

Prevención de errores de medicación con las insulinas

Ana Ayestarán Altuna,  M. José Carrera Santaliestra

Introducción

Los medicamentos denominados “de alto riesgo”  son aquellos que cuando se utilizan incorrectamente presentan  una  mayor  probabilidad  de  causar  daños graves,   o   incluso   la   muerte,   a   los   pacientes.   El estrecho    margen    terapéutico    es    una    de    las características  principales  de  estos  medicamentos, entre los cuales se encuentran los antidiabéticos, los anticoagulantes        orales,        los        medicamentos cardiovasculares  por  vía  intravenosa,  los  relajantes musculares,     los     anestésicos     intravenosos,     los electrólitos concentrados, etc.

La  insulina  es  considerada  como  medicamento  de riesgo  por  el  Institute  of  Safe  Medication  Practice (ISMP)1 y  está  incluida  en  la  lista  de  medicamentos de alto riesgo para los pacientes crónicos (lista MARC),2 en los que se debe priorizar la implantación de prácticas de prevención de errores de medicación (EM)   efectivas.   Cuando   se   producen   EM   con   la insulina,     éstos     tienen     dos     veces     más     de probabilidades  de  producir  daño  en el  paciente  que cuando    los    errores    se    producen    con    otros medicamentos.

Se comunican EM con insulinas desde hace años. En 2007  el  MedMarX  de  US  Pharmacopeia -

sistema  voluntario de notificación de EM para los hospitales suscritos   gestionados   por   USP   y   dirigido   por   el National  Coordinating  Council  for  Medication  Error Reporting and Prevention (NCC MERP)- publicó en su  boletín  que  la  insulina  había  sido  el  medicamento responsable del mayor número de EM notificados al sistema  en  el  2005.  En  un  periodo  anterior  de  dos años    (2000-2001)    se    notificaron    4.764    errores relacionados  con  la  insulina  de  los  cuales  el  6,6% habían producido algún daño al paciente.3

Otros     programas     de     notificación     como     el Pennsylvania  Patient  Safety  Reporting System  (PA-PSRSl)4 recogen que el 25% de los EM son atribuibles a medicamentos de riesgo y que de éstos la insulina  ocupa  el  segundo  lugar,  siendo  la  responsable  del 16% de los casos de EM.

boletín completo en http://bit.ly/1RApjTu