Bypass extra-intracraneal para la obstrucción de las arterias carótida interna o cerebral media

Resumen

Importancia: los ensayos anteriores de cirugía de derivación extracraneal-intracraneal (EC-IC) no mostraron beneficios para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con oclusión aterosclerótica de la arteria carótida interna (ACI) o la arteria cerebral media (ACM), pero ha habido mejoras posteriores en las técnicas quirúrgicas y en la selección de pacientes.

Objetivo: evaluar la cirugía de derivación EC-IC en pacientes sintomáticos con oclusión aterosclerótica de la ACI o la ACM, utilizando una selección mejorada de pacientes y operadores.

Diseño, entorno y participantes: este fue un ensayo aleatorizado, abierto, cegado para el evaluador de resultados, realizado en 13 centros en China. Entre junio de 2013 y marzo de 2018 se reclutó un total de 324 pacientes con oclusión de la ACI o la ACM con ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular isquémico no incapacitante atribuido a insuficiencia hemodinámica basada en imágenes de perfusión por tomografía computarizada (seguimiento final: 18 de marzo de 2020).

Intervenciones: cirugía de bypass EC-IC más tratamiento médico (grupo quirúrgico; n = 161) o tratamiento médico solo (grupo médico; n = 163). La terapia médica incluyó terapia antiplaquetaria y control de factores de riesgo de accidente cerebrovascular.

Principales resultados y medidas: el resultado primario fue un compuesto de accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días o accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral más allá de los 30 días hasta los 2 años después de la aleatorización. Hubo 9 resultados secundarios, incluido cualquier accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 2 años y accidente cerebrovascular fatal dentro de los 2 años.

Resultados: entre los 330 pacientes que se inscribieron, se confirmó que 324 pacientes eran elegibles (mediana de edad, 52,7 años; 257 hombres [79,3%]) y 309 (95,4%) completaron el ensayo. Para el grupo quirúrgico versus el grupo médico, no se encontraron diferencias significativas para el resultado primario compuesto (8,6% [13/151] versus 12,3% [19/155]; diferencia de incidencia, −3,6% [IC del 95%, −10,1% a 2,9 %]; cociente de riesgos instantáneos [HR], 0,71 [IC 95 %, 0,33-1,54]; p = 0,39). El riesgo de accidente cerebrovascular o muerte a 30 días fue del 6,2 % (10/161) en el grupo quirúrgico y del 1,8 % (3/163) en el grupo médico, y el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral más allá de los 30 días durante 2 años fue del 2,0 %. (3/151) y 10,3% (16/155), respectivamente. De los 9 criterios de valoración secundarios preespecificados, ninguno mostró una diferencia significativa, incluido cualquier accidente cerebrovascular o muerte en 2 años (9,9% [15/152] frente a 15,3% [24/157]; diferencia de incidencia, -5,4% [IC del 95%, - 12,5 % a 1,7 %]; HR, 0,69 [IC 95 %, 0,34-1,39]; P = 0,30) y accidente cerebrovascular fatal en 2 años (2,0 % [3/150] frente a 0 % [0/153]; diferencia de incidencia , 1,9 % [IC 95 %, −0,2 % a 4,0 %]; P = 0,08).

Conclusiones y relevancia: entre los pacientes con oclusión sintomática de ACI o MCA e insuficiencia hemodinámica, la adición de cirugía de bypass al tratamiento médico no cambió significativamente el riesgo del resultado compuesto de accidente cerebrovascular o muerte dentro de los 30 días o accidente cerebrovascular isquémico ipsilateral más allá de los 30 días a los 2 años. .

Registro de ensayo ClinicalTrials.gov: NCT01758614

El artículo orignial:

Ma Y, Wang T, Wang H, et al. Extracranial-Intracranial Bypass and Risk of Stroke and Death in Patients With Symptomatic Artery Occlusion: The CMOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2023;330(8):704–714. doi:10.1001/jama.2023.13390

Diasponible en: https://n9.cl/i3pjld