Calidad de la evidencia que apoya las guías de práctica clínica en cirugía general. Metanálisis

Las guías de práctica clínica pueden ayudar a los pacientes y a los médicos a tomar decisiones utilizando la mejor evidencia disponible. Desafortunadamente, la mejor evidencia disponible suele ser de baja calidad.  En muchas áreas de la cirugía, es posible que falten pruebas porque los ensayos clínicos aleatorizados (ECA), el estándar de oro de la evidencia, son relativamente difíciles de realizar y pueden tener un alto riesgo de sesgo.  Sin embargo, la escasez de evidencia en cirugía no ha sido cuantificada sistemáticamente. Aquí, examinamos la calidad de la evidencia que apoya las guías de práctica clínica en cirugía general.

Métodos

Se identificaron sociedades profesionales con sede en EE. UU. que publican guías de práctica clínica en cirugía general según la definición del American College of Surgeons (ACS) (eMethods y eTable 2 en el Suplemento 1). Se realizaron búsquedas en las guías publicadas por estas sociedades entre el 1 de enero de 2014 y el 31 de diciembre de 2023 relacionadas con la atención clínica y se utilizó el método de Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE) (eFigure y eTable 1 en el Suplemento 1).

GRADE es un marco de referencia comúnmente utilizado para la creación de guías, con escalas de calificación tanto para la fuerza de la recomendación (fuerte, débil) como para la calidad de la evidencia (muy baja, baja, media, alta). Los ECA comienzan con alta calidad, mientras que los estudios observacionales comienzan con baja calidad, y la calidad de la evidencia puede disminuir (p. ej., por riesgo de sesgo) o aumentar (p. ej., si el tamaño del efecto es grande). De cada guía, se extrajeron todas las recomendaciones, incluidas las calificaciones GRADE según los autores de las guías. Se clasificaron las recomendaciones por fases de la atención quirúrgica, definidas por la ACS o relacionadas con la atención no quirúrgica. Al menos 2 revisores clasificaron de forma independiente cada recomendación, y los desacuerdos entre los revisores se resolvieron por consenso. Se resumió la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones, se estratificaron por fase de la atención quirúrgica y se realizaron tablas cruzadas. El análisis de los datos se realizó con R, versión 4.3 (R Project for Statistical Computing).

Resultados

Identificamos 7 sociedades profesionales que crearon directrices utilizando GRADE. Estas sociedades publicaron 153 guías, 90 de las cuales cumplieron con nuestros criterios de inclusión, conteniendo 1410 recomendaciones individuales. Los autores de las guías calificaron la calidad de la evidencia como alta para 143 (10,1%), moderada para 525 (37,2%), baja para 499 (35,4%) y muy baja para 173 (12,3%) recomendaciones, y no se calificó para 70 (5,0%) recomendaciones. La calidad de la evidencia fue menos probable que fuera alta en las recomendaciones para las fases de atención preoperatoria (17 de 290 [5,9%]) e intraoperatoria (53 de 568 [9,3%]), y con mayor probabilidad de ser alta para la atención perioperatoria (16 de 86 [18,6%]) y posoperatoria (10 de 76 [13,2%]) (Tabla 1).

En cuanto a la fuerza de la recomendación, 722 (51,2%) fueron fuertes y 609 (43,2%) débiles, y las 79 restantes (5,6%) no fueron calificadas. Entre las recomendaciones sólidas, 129 (17,9%) fueron respaldadas por evidencia de alta calidad en comparación con 14 (2,3%) recomendaciones débiles (ver Tabla 2).

Discusión

En esta evaluación de las guías de práctica clínica en cirugía general, encontramos que una minoría de todas las recomendaciones estaban respaldadas por evidencia de alta calidad, mientras que casi la mitad de todas las recomendaciones y más de un tercio de las recomendaciones sólidas estaban respaldadas por evidencia de baja o muy baja calidad. En el marco de GRADE, la baja calidad sugiere que el verdadero resultado puede ser marcadamente diferente del resultado estimado, y la muy baja calidad indica que el verdadero resultado probablemente sea marcadamente diferente.  Estos hallazgos ponen de relieve que los médicos y los pacientes deben tomar decisiones con frecuencia a pesar de la incertidumbre sustancial con respecto a los riesgos y beneficios reales de las opciones de tratamiento quirúrgico, incluso para un curso de acción fuertemente recomendado por las sociedades profesionales.

Las prácticas relativas a la fase intraoperatoria de la atención, como la elección o el momento de la operación, suelen estar respaldadas por pruebas de alta calidad que las prácticas relativas a la atención perioperatoria, como el tratamiento del dolor o la anestesia, o la atención no quirúrgica. Este hallazgo sugiere la necesidad de priorizar la generación de evidencia para abordar la toma de decisiones intraoperatorias.

Una limitación del estudio es el enfoque en las guías que utilizaron GRADE, lo que nos permitió comparar los niveles de evidencia entre diferentes guías. Como resultado, es posible que este estudio no se generalice a las pautas que utilizaron diferentes métodos.

El metanálisis

Abbasi AB, Valderrama A, Decker HC, Bongiovanni T, Wick EC. The Quality of Evidence Supporting Clinical Practice Guidelines in General Surgery: A Meta-Analysis. JAMA Surg. Published online November 20, 2024. doi:10.1001/jamasurg.2024.4751

Disponible en: https://n9.cl/jdxsu