Calidad de vida, supervivencia global y costos de los medicamentos contra el cáncer aprobados en base a variables surrogadas
JAMA Internal Medicine, 29 de noviembre de 2016
JAMA Internal Medicine, 29 de noviembre de 2016
Resumen
La falta de evidencia de un beneficio clínicamente significativo para muchos fármacos contra el cáncer aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) a través de vías rápidas plantea preguntas acerca de si los médicos y los pacientes pueden tomar decisiones informadas sobre el tratamiento. Kim y Prasad informaron que para 18 de los 36 fármacos contra el cáncer aprobados por la FDA entre 2008 y 2012 sobre la base de una variable surrogada -normalmente, la reducción del tumor o la supervivencia sin progresión- los estudios post-comercialización no indican ningún beneficio de supervivencia global (SG). Para determinar otros beneficios potenciales de estos 18 fármacos, analizamos todos los resultados publicados con revisión por pares y los resúmenes de la revisión de la FDA para calidad de vida (CV) y calculamos el costo anual de los medicamentos para evaluar su valor.
Métodos: obtuvimos una lista de los 18 fármacos contra el cáncer aprobados por la FDA entre 2008 y 2012 (V. Prasad, MD, MPH, y C. Kim, MD, MPH, comunicación por correo electrónico, diciembre de 2015). Estos fármacos no mostraron en estudios post-comercialización que prolonguen significativamente la SG. Entre el 11 de enero de 2016 y el 4 de febrero de 2016, se realizaron búsquedas en PubMed para ensayos clínicos usando el nombre del fármaco, el tipo de cáncer y los términos MeSH (Medical Subject Heading) de calidad de vida y resultado del tratamiento. También examinamos los resúmenes de la FDA en el sitio fda.gov.
Debido a que muchos pacientes con cáncer tienen 65 años o más, estimamos los costos anuales de Medicare para cada medicamento usando un método similar al descrito por Bach. El cálculo del costo de los medicamentos reembolsados bajo Medicare Parte B (por ejemplo, medicamentos intravenosos) se basó en los precios de octubre 2015, mientras que el cálculo del costo de los medicamentos reembolsados bajo la Parte D de Medicare (p. ej. medicamentos orales) se basó en el costo total del medicamento informado en el Buscador de planes de Medicare por el Plan de medicamentos recetados de Humana Enhanced para el código postal 98155. Los costos de atención de la salud en este código postal son representativos de los costos promedio de atención médica en los Estados Unidos. Esta investigación de informes publicados estaba exenta de la aprobación por la junta de revisión institucional.
Resultados: nuestra búsqueda en PubMed identificó 466 artículos, 31 de los cuales cumplieron con los criterios de inclusión de un ensayo clínico con un grupo de comparación utilizando un instrumento validado de encuesta de CV. Hemos accedido a los resúmenes de revisión de la FDA, que estaban disponibles públicamente para 15 de los 18 fármacos. Los estudios de CV compararon 7 fármacos con placebo o grupos de observación y encontraron que 2 fármacos demostraron efectos peores en CV, 4 fármacos no mostraron diferencias estadísticas y 1 fármaco tuvo resultados mixtos. En comparación con otro fármaco, 1 fármaco (ofatumumab) redujo la CV, mientras que 6 fármacos no tuvieron ningún beneficio en comparación con el placebo o los grupos de observación.
El costo promedio de los 6 medicamentos con CV igual o peor fue US$ 87.922 por año (que van desde US$ 20.237 a US$ 169.836). A pesar de no tener ningún beneficio de SG o CV comparado con placebo o con observación, y de presentar riesgos significativos para efectos adversos graves, todos excepto uno de estos medicamentos conservaban la aprobación de la FDA (la FDA retiró la autorización de bevacizumab para cáncer de mama en 2011.) De los 6 fármacos con datos de CV en comparación con otro fármaco, 1 demostró mejor CV, 2 fármacos no difirieron significativamente del comparador, y 3 tuvieron resultados mixtos. No hubo una tendencia aparente en la pérdida de seguimiento que podría haber confundido los resultados.
Los costos anuales estimados de los 18 fármacos oscilaron entre US$ 20.237 para rituximab y US$ 169.836 para cabozantinib-S-malato, y 13 medicamentos tuvieron costos anuales que excedieron los US$ 100.000. El fármaco más caro, el cabozantinib, no mejoró la SG y empeoró la CV en comparación con el placebo. Los costos medios anuales de medicamentos fueron similares, independientemente de la CV.
Discusión: los requisitos para las diversas vías rápidas de la FDA son menos estrictos que para otras revisiones de fármacos, incluyendo a menudo sólo un ensayo pivotal, menos pacientes, un seguimiento más corto y criterios surrogados en lugar de resultados clínicamente significativos como SG o CV. Como una condición de estas aprobaciones de fármacos contra el cáncer, son necearios generalmente estudios post-comercialización que evalúen SG.
Desafortunadamente, el diseño de control aleatorizado de los estudios post-comercialización puede perderse debido al cruce del grupo de control con el grupo de tratamiento o viceversa, planteando interrogantes sobre el verdadero efecto del tratamiento. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes del grupo de control del estudio con crizotinib recibieron posteriormente crizotinib fuera del estudio. En varios estudios, cuando no hubo aumento estadísticamente significativo en el SG, se realizaron análisis estadísticos post hoc como un intento de controlar estos cambios en el tratamiento. El análisis post hoc está inherentemente sujeto a confusión, sin embargo, especialmente cuando los tratamientos ya no son aleatorios.
Si un nuevo fármaco contra el cáncer no tiene un beneficio estadísticamente significativo en la SG o en la CV, en comparación con otros fármacos, los médicos y los pacientes deben sopesar los riesgos conocidos y los costos de las opciones de tratamiento. Sin embargo, nuestro análisis indica que, incluso cuando los estudios post-comercialización muestran que los nuevos fármacos no tienen ningún beneficio clínicamente significativo en comparación con el placebo o la observación, la mayoría de los medicamentos mantienen la aprobación de la FDA y permanecen en el mercado a precios comparables con los de los fármacos más caros. Esta situación contribuye al rápido aumento de costos del tratamiento del cáncer en Medicare y otros programas de salud.
El artículo original:
Rupp T, Zuckerman D. Quality of Life, Overall Survival, and Costs of Cancer Drugs Approved Based on Surrogate Endpoints. JAMA Intern Med [Internet]. 29 de noviembre de 2016.
Disponible en: http://bit.ly/2iGXmOq
Ver también: