Resumen
Importancia: para los pacientes con pancreatitis crónica dolorosa, el tratamiento quirúrgico se pospone hasta que el tratamiento médico y endoscópico haya fallado. Estudios observacionales sugieren que una cirugía más temprana podría mitigar la progresión de la enfermedad, proporcionando un mejor control del dolor y preservando la función pancreática.
Objetivo: determinar si la cirugía temprana es más efectiva que el enfoque endoscópico primero en términos de resultados clínicos.
Diseño, escenario y participantes: el ensayo ESCAPE fue un ensayo de superioridad clínica aleatorizado, sin cegamiento, multicéntrico, en el que participaron 30 hospitales holandeses que participaron en el Grupo de estudio de pancreatitis holandés. Desde abril de 2011 hasta septiembre de 2016, se incluyeron un total de 88 pacientes con pancreatitis crónica, un conducto pancreático principal dilatado, y que recientemente comenzaron a usar opioides recetados para el dolor intenso (opioides fuertes durante ≤2 meses u opioides débiles durante ≤6 meses) . El período de seguimiento de 18 meses finalizó en marzo de 2018.
Intervenciones: hubo 44 pacientes asignados al azar al grupo de cirugía temprana que se sometieron a una cirugía de drenaje pancreático dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización y 44 pacientes asignados al azar al grupo de primer abordaje endoscópico que se sometieron a tratamiento médico, endoscopia incluyendo litotricia si fuera necesario y cirugía si fuera necesario.
Principales resultados y medidas: el resultado primario fue el dolor, medido en el puntaje de dolor Izbicki e integrado durante 18 meses (rango, 0-100 [el puntaje creciente indica más severidad del dolor]). Los resultados secundarios fueron alivio del dolor al final del seguimiento; número de intervenciones, complicaciones, ingresos hospitalarios; función pancreática; calidad de vida (medida en la Encuesta de salud de forma breve de 36 ítems [SF-36]); y mortalidad.
Resultados: entre 88 pacientes que fueron asignados al azar (edad media, 52 años; 21 (24%) mujeres), 85 (97%) completaron el ensayo. Durante 18 meses de seguimiento, los pacientes en el grupo de cirugía temprana tuvieron una puntuación de dolor Izbicki más baja que los pacientes en el grupo aleatorizado para recibir el primer grupo de abordaje endoscópico (37 frente a 49; diferencia entre grupos, -12 puntos [IC95% -22 a -2]; P = .02). El alivio completo o parcial del dolor al final del seguimiento se logró en 23 de 40 pacientes (58%) en la cirugía temprana versus 16 de 41 (39%) en el grupo de primer abordaje endoscópico (P = .10). El número total de intervenciones fue menor en el grupo de cirugía temprana (mediana, 1 vs 3; P <.001). Las complicaciones del tratamiento (27% frente a 25%), la mortalidad (0% frente a 0%), los ingresos hospitalarios, la función pancreática y la calidad de vida no fueron significativamente diferentes entre la cirugía temprana y el enfoque endoscópico primero.
Conclusiones y relevancia: entre los pacientes con pancreatitis crónica, la cirugía temprana en comparación con un enfoque endoscópico primero resultó en puntuaciones de dolor más bajas cuando se integraron durante 18 meses. Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar la persistencia de las diferencias en el tiempo y para replicar los hallazgos del estudio.
Registro de prueba: Identificador ISRCTN: ISRCTN45877994.
El artículo original:
Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, et al. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients With Chronic Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020;323(3):237–247. doi:10.1001/jama.2019.20967
Disponible en: http://bit.ly/2UQlbc6