Clínica y biomarcadores en Alzheimer ¿cómo decidir el tratamiento?
Los medicamentos autorizados para la enfermedad de Alzheimer (EA) fueron estudiados en pacientes con la variante amnésica de la enfermedad. A partir del desarrollo de biomarcadores para la EA surgen dos interrogantes: ¿pueden usarse estos fármacos en EA amnésica pero con biomarcadores negativos? ¿Pueden usarse con cuadros no amnésicos de EA y biomarcadores positivos? Los autores revisan los argumentos para orientar la práctica, a la espera del resultado de nuevas investigaciones. Vértex, octubre de 2022.
Resumen
Los tratamientos farmacológicos aprobados para la enfermedad de Alzheimer (EA) son sintomáticos y no modifican el curso de la enfermedad. Estos incluyen inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) y el antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato, memantina. Estos medicamentos fueron aprobados para la demencia de tipo Alzheimer (DTA) hace unos 20 años, basándose en ensayos clínicos centrados en la presentación clínica amnésica de la EA sin considerar biomarcadores o presentaciones clínicas atípicas de EA.
Los nuevos biomarcadores que detectan amiloide y neurodegeneración nos han permitido evaluar cambios patológicos compatibles con la EA. Estos nuevos avances desde la perspectiva de los biomarcadores y clínicos han llevado a una actualización de los criterios diagnósticos, pasando de criterios exclusivamente clínicos a criterios híbridos: clínicos y basados en marcadores. Estos biomarcadores facilitan el diagnóstico precoz de la EA y otras demencias; sin embargo, a veces generan desafíos y replanteos en relación al tratamiento farmacológico adecuado.
Sería útil implementar ensayos clínicos que evalúen la eficacia de los fármacos aprobados para la enfermedad de Alzheimer, en su momento con criterios de demencia tipo Alzheimer en función de los criterios diagnósti-cos actuales (perfil clínico y biomarcadores). Además, la actualización de la indicación de prescripción de IACE y memantina por parte de las autoridades regulatorias especificando con más detalle la población objetivo ayudaría a prescribir el mejor tratamiento posible a los pacientes sin aumentar los riesgos.
Algunos puntos clave:
¿Está justificado el uso de tratamientos sintomáticos aprobados en pacientes con patología compatible con EA, independientemente de la variante clínica de la EA?
Después de ensayos clínicos pivotales con tratamientos sintomáticos, parece claro que los pacientes con variante amnésica típica o DTA y biomarcadores compatibles con la EA serían los candidatos ideales para recibir estos fármacos sintomáticos.
Ensayos con animales han demostrado que las vías colinérgicas tienen un papel en más de una región del cerebro, por lo que el aumento de la acetilcolina puede proporcionar algún beneficio en las variantes no amnésicas. [...] Sin embargo, hay una falta de evidencia positiva real con estudios en humanos para prescribir IACE y memantina a pacientes con biomarcadores positivos de EA y variantes no amnésicas. [...] En resumen, consideramos que hoy en día no existe evidencia sólida que apoye el uso de fármacos antidemenciales en variantes no amnésicas de la EA. Por lo tanto, debería replantearse la prescripción de estos fármacos con adecuados estudios de eficiencia en esta población.
¿Es correcto el uso de fármacos anti-demenciales en pacientes con variante amnésica con biomarcadores negativos?
En los últimos años se han descripto nuevas enfermedades con un perfil clínico amnésico, pero con patología diferente a la EA, como la encefalopatía TDP-43 relacionada con la edad con predominio límbico. Estas anomalías clínico-patológicas pueden ser difíciles de diferenciar de la EA en función de la presentación clínica.
No tenemos evidencia que apoye la prescripción de medicamentos contra la demencia en patologías que no sean EA, con excepción de la demencia con cuerpos de Lewy. Sin embargo, teniendo en cuenta que los ensayos pivotales de IACE y memantina se han incorporado sujetos basados en el fenotipo clínico y no en biomarcadores, algunos médicos con-sideran que esos estudios pueden haber incluido sujetos con DTA y no EA. Es decir que las indicaciones de medicamentos antidemenciales como la memantina y IACE debería ser para el fenotipo amnésico progresivo en lugar de la enfermedad de Alzheimer.
El estudio original:
Dorman G, O’Neill S, Appiani F, Flores I, Chiesa MR, Vallejos F, Bustin J. ¿Tratamos la demencia tipo Alzheimer o la enfermedad de Alzheimer? Fármacos antidemenciales en la era de los biomarcadores. VertexRev Arg Psiquiatr. (2022). 33(157): 62-65. https://doi.org/10.53680/vertex.v33i157.268
Disponible en: https://bit.ly/3TCY6oO