Colesterol y prevención primaria de la enfermedad cardiovascular: El debate continúa

Introducción

El manejo de los lípidos como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) se abordó en una Guía de Práctica Clínica (GPC) de Osakidetza-Departamento de Salud cuya última actualización se publicó en 2017 como GPC del Sistema Nacional de Salud (GPC SNS-Osteba).

Desde entonces se han publicado nuevos ensayos clínicos, HOPE-3 en prevención primaria y otros relativos a los inhibidores de la PCSK-9 (IPCSK9) en prevención secundaria, nuevos metaanálisis (MA) y se han actualizado GPC internacionales de amplia repercusión que abordan el tratamiento farmacológico de los lípidos como FRCV: la británica del NICE 2016 y el documento de resumen de 2021 , la del servicio de prevención estadounidense TaskForce 2022 , la estadounidense de la AHA/ACC 2018 y la europea de la ESC/EAS 2019 .

En prevención secundaria hay acuerdo en recomendar el tratamiento con estatinas, ya que la evidencia sobre su eficacia es de alta calidad.

Sin embargo, en prevención primaria, el enfoque y las recomendaciones difieren sustancialmente entre las GPC (Ver Tabla RESUMEN GPC LÍPIDOS PREVENCIÓN PRIMARIA ECV). En parte, esta variabilidad se debe a que la evidencia en prevención primaria es de menor calidad. Con la excepción del ensayo HOPE-3 , apenas hay nuevas evidencias relevantes en prevención primaria, y los diversos MA publicados (en los que se basan las actualizaciones de las guías) incluyen prácticamente los mismos ensayos clínicos, analizados bajo distintas perspectivas. Otros factores que pueden explicar esta variabilidad son:

 – Autoría: los organismos públicos como el NICE tienden a incorporar un enfoque más poblacional y criterios de coste-efectividad frente a las guías elaboradas por las sociedades científicas.

 – Metodología de elaboración: basadas en la evidencia vs. consenso de expertos. Solo una minoría de las recomendaciones de grado fuerte se basan en evidencia de alta calidad.

 – Interpretación de la evidencia: algunas guías tienden a extrapolar la evidencia a poblaciones o situaciones no evaluadas en los ensayos clínicos (p.ej. resultados de prevención secundaria extrapolados a población de riesgo moderado). También se extrapolan conceptos teóricos sin evidencia que lo avale (p.ej. objetivos c-LDL).

 – Conflictos de interés: a modo de ejemplo, sólo dos de los 21 autores de la GPC europea sobre el tratamiento de las dislipemias no tiene conflictos de interés con la industria farmacéutica. Está demostrado que la presencia de conflictos de interés se relaciona con recomendaciones al uso de los medicamentos de las empresas que financian a los autores de las GPC.

El objetivo de este INFAC es revisar la vigencia de las recomendaciones en el tratamiento farmacológico de los lípidos como FRCV en prevención primaria de la ECV de la Guía del SNS-Osteba, en base a los nuevos estudios y a las nuevas actualizaciones de otras GPC de amplia difusión. La tabla resumen de las GPC de lípidos en prevención primaria de la ECV recoge las recomendaciones de las mismas en relación a las cuestiones que se van a abordar. Aunque no se aborden en este boletín, la dieta saludable, la práctica del ejercicio físico, la deshabituación tabáquica o la disminución del consumo de alcohol son intervenciones que se deben proponer independientemente de que se inicie o no tratamiento farmacológico.

El Boletín INFAC, volumen 30, Nº 7, 2022, completo en https://bit.ly/3R6S9je