Cómo mejorar el uso de la evidencia científica para juzgar los potenciales beneficios y daños de los medicamentos

La Academia de Ciencias Médicas británica publicó un informe sobre la aplicación de los resultados de las investigaciones científicas a las decisiones sobre medicamentos. Un editorial del BMJ analiza sus limitaciones.

British Medical Journal, 30 de junio de 2017

¿Cómo debe la sociedad juzgar la seguridad y la eficacia de las drogas? Esa fue la pregunta formulada por la directora médica de Inglaterra, Sally Davies, en febrero de 2015. Aludiendo a las controversias sobre el oseltamivir (Tamiflu) y las estatinas, así como la creciente inquietud por la sobremedicación por parte de los médicos y los conflictos de intereses entre los investigadores, y pidió a la Academia de Ciencias Médicas que emprendiera una revisión. En junio de ese mismo año, los editorialistas de The BMJ pidieron a la academia que recomendara "simples mejoras prácticas que abordarían las preocupaciones legítimas". La academia ha publicado su informe.

Desde el comienzo de la revisión, la Academia confirma que hay un problema. Su encuesta encontró que sólo uno de cada tres miembros del público confía en los resultados de la investigación. También encontró que más de cuatro quintas partes de los médicos generales y dos tercios de los adultos británicos no creían los resultados de los ensayos financiados por la industria farmacéutica.

En respuesta a este hallazgo, que el presidente del informe, John Tooke, calificó de "sorprendente", la Academia ha producido un amplio informe que dice muchas de las cosas correctas. Pero el resultado general es decepcionante. En su editorial de 2015, Heneghan y Goldacre advertían que no debía enfocarse en ganar la confianza del público a través de falsas garantías. Propusieron en cambio mejorar la base de evidencia a través de cambios en el financiamiento, la conducta y la difusión de la investigación. El informe de la academia incluye unas bienvenidas recomendaciones para que los investigadores involucren a los pacientes y sean más transparentes, pero su enfoque principal (que abarca la mitad de las 12 recomendaciones (cuadro 1) y todo el comunicado de prensa) es mejorar la comunicación con los pacientes y el público. Ofrece pocas sugerencias nuevas o concretas para abordar lo que el Comité de Ciencia y Tecnología del Reino Unido identifica como una crisis en la reproducibilidad de la investigación y una tendencia al alza en la mala conducta científica y en los errores.

12 recomendaciones de la Academia de Ciencias Médicas

• Involucrar a los pacientes, cuidadores y al público en la investigación
• Colmar las lagunas en la formación en métodos de investigación y estadísticas
• Mejorar el reconocimiento de resultados de investigación sólidos
• Asegurar el mejor uso de nuevas fuentes de evidencia
• Publicar los resultados de la investigación
• Desarrollar marcos para declarar y gestionar intereses
• Elaborar directrices sobre mejores prácticas para las relaciones académico-industriales
• Mejorar el contenido de los folletos informativos de los pacientes
• Las opciones del NHS deben ser un repositorio central de información sobre los beneficios y los daños de los medicamentos
• Mejorar la presentación de pruebas científicas en los medios de comunicación
• Apoyar la toma de decisiones conjuntas entre profesionales de la salud y pacientes
• Continuar el diálogo y el compromiso con los pacientes y el público

Oportunidades perdidas

El BMJ ha estado estrechamente involucrado en los cuatro temas que desencadenaron el informe y sigue haciendo campaña en ellos. ¿Qué dice el informe sobre estos temas, y qué podría haber dicho? Un informe detallado de la saga de las estatinas se apega a la versión presentada en varios lugares por la Cholesterol Treatment Trialists collaboration. El informe dice que las futuras controversias podrían prevenirse mediante una mejor comunicación y, entre otras cosas, un mejor acceso a los datos. Pero el debate sobre las estatinas en personas de bajo riesgo no ha desaparecido, y los datos no nominalizados de los estudios  permanecen inaccesibles. La Academia podría haber dado su respaldo a la propuesta a favor de una revisión independiente de la evidencia, similar a la revisión sobre la detección del cáncer de mama  encargada por Cancer Research UK en 2012.

El informe profundiza poco en la controversia sobre el oseltamivir, a pesar de ser quizás la mejor ilustración de por qué el público y los profesionales no pueden confiar en la evidencia publicada. Se necesitaron cinco años de campaña para obtener los datos sin procesar del fabricante, Roche. A pesar de ello, el gobierno británico compró nuevamente el medicamento, citando el apoyo de estudios de observacionales. La Academia podría haber utilizado su posición para responsabilizar a Roche por retener datos, socavar la confianza pública y desperdiciar el dinero público. También podría haber hecho propuestas concretas para una mejor investigación independiente durante pandemias futuras.

En cuanto a la sobremedicación, tiene muchas causas. La más relevante en la evaluación de los beneficios y los daños de los medicamentos es el sesgo de optimismo que afecta a la literatura médica. Una base científica mediocre, la manipulación de la investigación y el sesgo de publicación contribuyen a la exageración sistemática del beneficio y a la subestimación del daño. Comunicar esta visión demasiado optimista de manera más eficaz sólo agravará el problema. Pero la prioridad de la Academia parece ser tranquilizar a los pacientes y al público para que tomen sus píldoras y colaboren estrechamente con la industria para desarrollar más. Hubiera sido bueno ver a la Academia reconocer el daño y los costos evitables que causa la sobremedicación y proponer posibles soluciones y vías para profundizar la investigación del problema.

Finalmente, en relación con los conflictos de intereses, el informe sugiere que se gestionen mediante marcos que desarrollen los órganos existentes desarrollen. Dice que los expertos potencialmente en conflicto deben ser excluidos de la toma de decisiones sólo si sus intereses interfieren con la objetividad, y se aboga por una mayor colaboración entre los académicos y la industria, siempre y cuando las salvaguardias están en su lugar. En este sentido, la academia continúa apoyando estándares inferiores a los requeridos por jueces y periodistas.

El informe busca que los financiadores y el marco de referencia de la investigación incentiven mejores prácticas de investigación y publicación. Pero la Academia también podría dar el ejemplo, ya que sus cerca de 1200 becarios constituyen una parte considerable del liderazgo científico del Reino Unido en ciencias médicas. Ellos podrían ser obligados a declarar sus conflictos de intereses en el sitio web de la Academia. También podrían comprometerse públicamente a involucrar a los pacientes en sus investigaciones, compartir sus datos, compartir sus datos a petición razonable, administrar sus propios equipos de investigación de manera que promuevan la confiabilidad y la transparencia, y publicar sus investigaciones en su totalidad, de manera oportuna y en revistas de acceso abierto. La reciente declaración de la Organización Mundial de la Salud sobre la divulgación pública de los resultados de los ensayos proporciona un modelo de cómo se puede pedir a las organizaciones que se adhieran a recomendaciones específicas, con plazos claros para la auditoría.

La academia tuvo la oportunidad de mostrar liderazgo e independencia. Pero su informe dice poco para desestabilizar el status quo, lo que sugiere que no era el grupo adecuado para asumir esta tarea. Por el contrario, la iniciativa Manifiesto de Evidencia no deja lugar a dudas de que hay una crisis en nuestra base de evidencia y establece una agenda para un cambio radical. Como dijo Carl Heneghan, director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia en Oxford, en la conferencia Evidence Live de la semana pasada, hay un problema con el E en EBM. Si queremos que el público confíe en la evidencia, debemos hacer que la evidencia sea confiable.

El editorial del BMJ:

Freer Joe, Godlee Fiona. Judging the benefits and harms of medicines BMJ 2017; 357 :j3129

Disponible en: http://bit.ly/2tIn2m9

El informe de la Academia de Ciencias Médicas:

Academy of Medical Sciences. Enhancing the use of scientific evidence to judge the potential benefits and harms of medicines. June 2017. https://acmedsci.ac.uk/file-download/44970096

Disponible en: http://bit.ly/2sG72B9