Cómo vacunar al mundo contra el covid-19
En la lucha por las vacunas covid-19, los países más ricos, como era de esperar, se han asegurado las reservas primero. Con el dolor de cabeza de la distribución además de la adquisición, ¿cómo alcanzará el mundo los niveles de inmunidad colectiva necesarios para derrotar al virus? son la preguntas a las que intenta responder la nota de Chris Baraniuk. BMJ 5 de febrero de 2021
Hay una cierta injusticia en la forma en que se implementaron las vacunas iniciales, argumenta: inequidad, no solo desigualdad. Millones de personas han recibido dosis en países como el Reino Unido, Estados Unidos, Israel y China, en gran parte gracias a contratos especiales entre gobiernos y fabricantes de vacunas. Mientras tanto, la mayor parte del “sur global” —Asia, África, América Latina y las islas del Pacífico— permanece casi completamente al margen de las vacunas covid-19. Muchos países tienen garantías de dosis de vacuna para cubrir solo una pequeña fracción de su población este año, muy por debajo de lo que se requeriría para lograr la inmunidad colectiva.
Ahora está en marcha una carrera para vacunar a la mayor cantidad posible de personas en todo el mundo en 2021.
Contratos y suministros
Los fabricantes ya han estado produciendo dosis de vacunas por millones, pero todavía queda un largo camino por recorrer antes de que se hayan producido suficientes para cubrir la población mundial de 7.700 millones. Pfizer-BioNTech apunta a producir dos mil millones de dosis este año 1, lo suficiente para que mil millones de personas reciban sus dos dosis. AstraZeneca espera producir este año hasta tres mil millones de dosis de su vacuna, desarrollada con la Universidad de Oxford. 2 Moderna, mientras tanto, planea administrar hasta mil millones de dosis. 3 Esto es antes de contar lo que los fabricantes de China, India y Rusia pueden ofrecer (consulte el recuadro “Diplomacia de vacunas”).
En la lucha inicial por un recurso escaso, ¿quién consigue las primeras existencias? Aquí es donde las cosas se complican: una combinación compleja de acuerdos individuales a nivel de país, intervenciones sin fines de lucro y otros acuerdos.
Un factor determinante clave son los acuerdos de precompra entre los gobiernos nacionales y las empresas farmacéuticas que producen vacunas. El análisis de estos acuerdos publicados en The BMJ en diciembre reveló que la mayoría de las vacunas habían sido adquiridas por países de altos ingresos. 4 Como resultado, los autores del artículo estimaron que, incluso si los 13 fabricantes de vacunas en su análisis lograran la aprobación de sus productos, casi una cuarta parte de la población mundial todavía no tendría acceso a una vacuna hasta 2022.
Anthony So, autor principal y profesor de la práctica en la Facultad de Salud Pública Bloomberg de Johns Hopkins en Baltimore, dice: "Obviamente, podríamos haber hecho un trabajo mucho mejor en la primera generación de vacunas para coordinar esto a nivel mundial".
Frederik Kristensen, director ejecutivo adjunto de la Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, dice que la situación actual está "lejos de ser ideal". La coalición, junto con la Organización Mundial de la Salud y Gavi, la Alianza de Vacunas, es parte de un consorcio llamado Covax, que tiene como objetivo acelerar el acceso a las vacunas covid-19 para países de ingresos bajos y medianos.
Covax ha avanzado en la obtención de algunos suministros clave. Ha reservado dos mil millones de dosis de varias vacunas candidatas para 2021, 5 junto con la capacidad de fabricación en las instalaciones de medicamentos en Corea del Sur y España. Parte de la capacidad de fabricación reservada por la Coalition for Epidemic Preparedness Innovations se utilizará para producir dosis de las vacunas ya aseguradas y anunciadas por Covax (por ejemplo, SK Bioscience en Corea del Sur ya está produciendo dosis de AstraZeneca), mientras que parte de la capacidad adicional se destinará hacia dosis adicionales, más allá de los dos mil millones iniciales, que distribuirá Covax. Las primeras entregas de vacunas a algunos de los 92 países de ingresos bajos y medianos actualmente inscritos en Covax deberían realizarse a principios de febrero, dice Kristensen.
Covax puede representar una porción significativa del lanzamiento de vacunas en muchos países este año, pero está lejos de ser el pastel completo. En África, por ejemplo, el consorcio tiene como objetivo suministrar 600 millones de dosis, mientras que la Unión Africana ha obtenido provisionalmente 270 millones adicionales. 6 Dado que la población del continente africano es de más de 1200 millones, esto todavía está lejos de las dosis suficientes para lograr la cobertura del 60-70% requerida para la inmunidad colectiva. Y Sudáfrica ha revelado que, para adquirir existencias de la versión india de la vacuna, ha tenido que pagar más del doble de lo que pagó la Unión Europea por la vacuna Oxford-AstraZeneca. 7
Un dolor de cabeza diferente para cada país
Los países generalmente cumplirán con los pedidos de vacunas solo cuando un candidato en particular haya recibido la aprobación reglamentaria o la aprobación previa para uso de emergencia. El momento de estas aprobaciones varía mucho entre las naciones, y algunos países pueden necesitar esperar la precalificación de la OMS antes de que Covax pueda cumplir.
Unicef, que distribuirá cientos de toneladas de vacunas en nombre de Covax, generalmente puede adquirir vacunas solo una vez que se logre la precalificación, dice Benjamin Schreiber, subjefe del programa global de inmunización de Unicef. Mientras tanto, la organización benéfica ha reservado 500 millones de jeringas y ha establecido arreglos logísticos para que esté lista para enviar vacunas cuando sea necesario.
En otros lugares, la falta de transparencia en los datos de los ensayos clínicos de algunas vacunas puede retrasar la distribución. A algunos países se les pueden ofrecer vacunas que nunca se han probado entre sus ciudadanos, lo que requiere una decisión sobre si insistir en los ensayos locales pero retrasar la implementación, como ha hecho India con Pfizer 8, o aceptar el riesgo.
Las consideraciones locales también son clave para la aceptación de la vacuna. Indonesia, que comenzó una campaña de vacunación el 16 de enero utilizando una vacuna producida por Sinovac de China, está lidiando con las dudas de los ciudadanos sobre si las vacunas desarrolladas en el extranjero califican como halal, ya que la gran mayoría de la población de Indonesia es musulmana. La vacuna fue declarada halal por la principal organización musulmana del país el 8 de enero.
Pero la oferta, hasta cierto punto, determina "quién" recibe un golpe. Sudáfrica aún no ha vacunado a ninguno de sus 58 millones de habitantes, pero ha pedido 20 millones de dosis. Un millón y medio de estos, la vacuna Oxford-AstraZeneca, serán fabricados por el Serum Institute de India.
“Obtendremos pequeñas cantidades en lugar de las cantidades que necesitamos, lo que significa que tendremos que priorizar quién lo obtiene de una manera bastante enfocada y dirigida”, dice Yogan Pillay, subdirector general del Departamento Nacional de Salud de Sudáfrica. Los trabajadores sanitarios estarán al principio de la cola. Sin embargo, Pillay espera que la infraestructura de carreteras razonablemente bien mantenida de Sudáfrica garantice la entrega sin problemas de las dosis a los centros de vacunación.
Dilemas de distribución
César Ugarte-Gil, epidemiólogo de la Universidad Cayetano Heredia en Lima, dice que tiene esperanzas sobre la perspectiva de la vacunación masiva en Perú debido a su sólida historia de administración de vacunas. Esto incluye enviar dosis a áreas que son increíblemente difíciles de alcanzar, como asentamientos accesibles solo por barco a lo largo del Amazonas. Se puede llegar a una serie de esos pueblos a través de Iquitos, la ciudad más grande del mundo sin acceso por carretera, aunque tiene una pista de aterrizaje.
Pero muchos países de todo el mundo carecen de la infraestructura o la seguridad para facilitar un programa de vacunación masiva sin contratiempos en el camino. Algunos no tienen los congeladores necesarios para almacenar las vacunas Pfizer-BioNTech y Moderna, que deben mantenerse a –70 ° C o menos. Esto ha llevado a países como India e Indonesia a considerar candidatos a vacunas, incluido el Sputnik V de Rusia, que cuando se liofiliza, se puede almacenar a temperaturas más fácilmente alcanzables en sus climas tropicales.
Bangladesh "tiene una cobertura de vacunas de más del 90%, tiene la cobertura más alta del mundo", dice Saha, y destaca un historial de distribución de vacunas (menos temperamentales) en una amplia variedad de terrenos, desde desiertos bajos hasta nevados montañas. Pero es escéptica sobre si se podrían cumplir los requisitos de transporte y almacenamiento para las vacunas Pfizer y Moderna.
En áreas remotas, son preferibles las vacunas que se pueden guardar en refrigeradores normales o que no requieren almacenamiento en frío. Pero algunos lugares tienen otras barreras, señala Schreiber: las zonas de conflicto en países como Siria o Yemen pueden ser difíciles de ingresar de manera segura, y en algunos países vacunar integralmente a los residentes de los barrios marginales urbanos puede ser particularmente difícil. Agrega: "A menudo se trata de áreas que no están reconocidas o no son atendidas por los sistemas oficiales vigentes".
Dicho esto, Unicef está trabajando con los países para planificar la distribución de vacunas. Esto incluye ayudar a varias naciones en su primera adopción de sistemas electrónicos que rastrean la ubicación de los lotes de vacunas. Los países utilizarán códigos QR y lectores de códigos de barras vinculados a dichos sistemas para registrar cuándo llegan las vacunas a los almacenes o se envían a los centros de vacunación, explica Schreiber. Una vez establecida, la tecnología podría ayudar en futuros lanzamientos de vacunas o medicamentos.
La práctica puede hacer la perfección. India ha llevado a cabo una serie de simulacros de prueba (lanzamiento de vacunas de prueba) para preparar hospitales y clínicas para cuando lleguen las primeras dosis. Y la experiencia del país de llevar a cabo las elecciones más importantes del mundo puede ayudar, sugiere Anant Bhan, profesor adjunto en el departamento de medicina comunitaria de la Universidad de Yenepoya.
Altruismo
En última instancia, el mundo tiene una batalla en sus manos en términos de llevar vacunas a más de siete mil millones de personas en los próximos 12 meses, particularmente porque cada país está desesperado por hacer que su propia economía se mueva nuevamente.
Madhukar Pai, presidente de investigación de Canadá en epidemiología traslacional y salud global en la Universidad McGill en Montreal, sugiere que la inequidad en el acceso a la vacuna covid-19 ha revelado la necesidad de establecer una mayor capacidad de fabricación de medicamentos en todo el mundo. Anthony So añade que, en el futuro, los países ricos deberían centrarse en reforzar el consorcio Covax y trabajar junto con los países de ingresos bajos y medios para garantizar que las vacunas lleguen a ellos lo más rápido posible. La red existente de acuerdos bilaterales ha ralentizado este proceso, argumenta.
Pero ya hay señales de altruismo. A medida que avanza este año, es posible que los países más pobres se conviertan en los beneficiarios de las oleadas de gasto en vacunas de las naciones más ricas. Canadá, que ha obtenido suficientes dosis para vacunar a su población cinco veces más, ha expresado su interés en donar suministros excedentes. 9 Y Nueva Zelanda, que ha reservado suficientes dosis para tres veces su propia población, ya se ha comprometido a regalar algunas a las islas vecinas del Pacífico. 10
Saha es cautelosamente optimista de que la respuesta global al covid-19 terminará siendo más justa y equitativa. Ella dice: "Este es un momento en el que podemos dar el ejemplo y demostrar que no tiene por qué ser así".
Diplomacia de vacunas
La mañana de Nochebuena, alrededor de las 10:30 am hora local, un avión con 300 000 dosis de la vacuna rusa Sputnik V aterrizó en Buenos Aires después de un viaje de 18 horas desde Moscú. Apodado el "Vuelo de la Esperanza", esta entrega representó las primeras vacunas en llegar a Argentina. Pero el país también espera tener acceso a la vacuna Oxford-AstraZeneca; simplemente no ha podido adquirirlo todavía.
Con Estados Unidos y Europa enfocándose en asegurar suficientes acciones para su propia población, ha aparecido una brecha. La lucha por las reservas de vacunas es la manifestación más reciente de la competencia internacional, con la recuperación económica, el liderazgo mundial y la salud pública en juego. Las autoridades rusas incluso se han enfrentado a críticas en casa después de que las acciones argentinas igualaron el mismo número que se destinó a San Petersburgo, pero que aún no se habían entregado.
Algunas naciones de todo el mundo han encontrado más fácil obtener pedidos de dosis del Sputnik V de Rusia o las vacunas producidas por Sinovac y Sinopharm de China. De manera crucial, ninguno ha completado todavía los ensayos de fase III, y los datos disponibles siguen sin publicarse y son escasos. Rusia dice que su vacuna tiene una efectividad del 91%. Los datos provisionales muestran varias eficacias entre las vacunas chinas: la de Sinovac, por ejemplo, alcanzó solo el 50,4% de eficacia en un ensayo en Brasil. 11
Ese resultado decepcionante llevó al gobierno brasileño a buscar en la India reservas de su vacuna Covaxin desarrollada en el país, también aprobada para uso doméstico a pesar de no completar los ensayos de fase III, así como Covishield, la versión india de la vacuna Oxford-AstraZeneca producida bajo licencia. 12 India también está donando inyecciones de Covaxin a Bangladesh, Mauricio, Filipinas y Myanmar, entre otros, como un gesto de buena voluntad.
Otros gobiernos han decidido aprobar algunas de estas vacunas de todos modos e incluso han comenzado a administrar dosis al público. Indonesia ha recibido tres millones de dosis de Sinovac de un pedido total de más de 125 millones, 13 y las vacunaciones comenzaron el 16 de enero. Malasia ha reservado 14 millones de dosis de la misma vacuna, 14 mientras que Filipinas ha pedido 25 millones.
Otros países que han asegurado el acceso a las vacunas chinas son Argelia, Camboya, Serbia y Turquía. Hungría aprobó la vacuna de Rusia para uso de emergencia el 21 de enero, mientras que Bosnia, por temor a retrasos en las entregas de la UE, habría pedido vacunas tanto a Rusia como a China.
Priorización
La Organización Mundial de la Salud recomienda que los países comiencen por vacunar a los siguientes tres grupos prioritarios: trabajadores de atención social y de salud de primera línea; personas mayores de 65 años; y personas menores de 65 años con condiciones de salud subyacentes que las ponen en riesgo adicional de muerte por covid-19. 15
La mayoría de los países están siguiendo este consejo, aunque el archipiélago de Palau en el Pacífico, por ejemplo, está incluyendo a funcionarios clave y tomadores de decisiones en sus primeros grupos prioritarios.
Según los informes, Indonesia tenía la intención de vacunar a los jóvenes de 18 a 59 años después de los trabajadores de la salud, pero ahora aparentemente ha comenzado con las personas mayores, aunque también se está apuntando a los influyentes de las redes sociales en un intento por superar la vacilación de la vacuna entre la población. El presidente recibió su primera dosis en vivo por la televisión nacional, junto a la personalidad televisiva Raffi Ahmad, quien tiene casi 50 millones de seguidores en Instagram.
El artículo
Baraniuk Chris. How to vaccinate the world against covid-19 BMJ 2021; 372 :n211