La contribución notable de los programas de inmunización a la salud pública es reconocida por la mayoría de las personas, incluidas aquellas que expresan dudas sobre la vacuna. La vacilación sobre el uso de las vacunas a menudo se basa en la preocupación de un individuo o su familia con respecto al riesgo de un evento adverso después de la inmunización. Pero para cada vacuna autorizada, el riesgo relativo de un evento adverso, como contraer la enfermedad, es mayor entre quienes permanecen sin vacunar.
Antes de obtener la licencia de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), la seguridad de la vacuna debe determinarse demostrando que el beneficio La prevención de enfermedades excede el riesgo de reacciones adversas asociadas con la vacuna. Sin embargo, esta evaluación no siempre es sencilla y la perspectiva social de los organismos reguladores y asesores puede entrar en conflicto con la perspectiva individual del paciente o padre. La experiencia con las vacunas contra el rotavirus y, más recientemente, la vacuna contra el virus del dengue proporciona información sobre la complejidad de esta evaluación.
Vacuna contra el rotavirus
Antes de obtener la licencia de la primera vacuna oral contra el rotavirus, la gastroenteritis por rotavirus se asoció con más de 50000 hospitalizaciones anuales y entre 20 y 60 muertes entre niños menores de 5 años en los Estados Unidos. La vacuna previno del 70% al 100% de las infecciones graves y del 48% al 68% de los episodios de diarrea por rotavirus. Durante los ensayos previos a la licencia de la vacuna, ocurrieron 5 casos de invaginación intestinal entre 10054 individuos vacunados y 1 caso de invaginación intestinal entre 4633 individuos de control no vacunados, una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Teniendo en cuenta que la tasa de invaginación intestinal entre los participantes no superó la tasa esperada, la FDA realizó la evaluación de que era improbable una asociación entre intususcepción y vacunación; no obstante, la invaginación intestinal se incluyó como una posible reacción adversa en el prospecto. La vacuna RRV-TV recibió su licencia y el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) y la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) recomendaron la inmunización de rutina en agosto de 1998. Menos de 1 año después, en julio de 1999, se habían informado al Sistema de notificación de eventos adversos de la vacuna 15 casos de invaginación intestinal después de la inmunización. Cuando estos resultados estuvieron disponibles, el ACIP y el AAP suspendieron la recomendación para el uso de la vacuna y el fabricante de RRV-TV retiró voluntariamente la vacuna del mercado, a pesar del gran beneficio en la enfermedad prevención de la vacuna.
Hoy se reconoce que la tasa de invaginación intestinal es de aproximadamente 35 casos por cada 100.000 niños menores de 1 año, y se estima que las 2 vacunas contra el rotavirus disponibles actualmente producen entre 1 y 5 casos adicionales de invaginación intestinal por cada 100.000 niños menores de 1 año (alrededor de una décima a la mitad de la tasa de 10 por 100.000 individuos después de la administración de RRV-TV). Los datos actuales sugieren que aproximadamente 40 a 120 bebés en los Estados Unidos desarrollan intususcepción anualmente después de la administración de las vacunas contra el rotavirus disponibles actualmente. Debido a esta baja asociación con la invaginación intestinal y la capacidad de manejar la mayoría de los casos de invaginación intestinal con procedimientos no quirúrgicos, el ACIP y el AAP consideran que el beneficio general en la reducción de la carga de la enfermedad por la inmunización excede el pequeño riesgo.
Vacuna contra el dengue
El dengue es una enfermedad transmitida por mosquitos causada por un flavivirus que se ha propagado a la mayoría de los países tropicales y subtropicales. La enfermedad es causada por 4 serotipos transmitidos principalmente por la picadura de una hembra Aedes aegypti o Aedes albopictus mosquito. Aunque la mayoría de las infecciones por dengue son asintomáticas, se estima que 100 millones de infecciones sintomáticas ocurren anualmente, lo que resulta en 500000 hospitalizaciones y 20000 muertes en todo el mundo, principalmente en niños. El dengue es endémico en ciertos territorios de los Estados Unidos, incluidos Puerto Rico, Guam, Samoa Americana y las Islas Vírgenes de los Estados Unidos. No hay una terapia específica disponible para el tratamiento del dengue y la prevención de enfermedades se ha limitado al control de vectores.
En mayo de 2019, la FDA autorizó la primera vacuna contra el dengue (vacuna quimérica contra el dengue y el dengue tetravalente contra el dengue [CYD-TDV]), que ofrece un avance importante en el control de la enfermedad. Los ensayos previos a la licencia en la región de América Latina, Puerto Rico y Asia-Pacífico endémica de flavivirus demostraron una eficacia de la vacuna de aproximadamente el 76% contra los casos de dengue sintomático confirmados virológicamente y aproximadamente el 80% contra la hospitalización en individuos vacunados de 9 a 16 años que recibieron 3 dosis de la vacuna y eran seropositivos al momento de la vacunación. Entre los participantes seronegativos para el dengue, la efectividad de la vacuna fue del 38%. En contraste con estos beneficios, un aumento en la tasa de dengue severo que comenzó aproximadamente 30 semanas después de la primera dosis ocurrió entre un pequeño número de personas vacunadas que eran seronegativas en el momento de la vacunación. La inmunización con CVD-TDV de una persona sin contacto inmunológico previo con el virus creó una respuesta inmune similar a la de una persona seronegativa infectada con un virus del dengue. Una segunda infección por una cepa diferente está asociada con un riesgo de amplificación inmunológica, una respuesta inmunopatológica poco comprendida que resulta en un mayor riesgo de dengue hemorrágico y síndrome de shock por dengue. La tasa de hospitalización debido a la infección por el virus del dengue en niños de 9 a 16 años de edad que eran seronegativos al momento de la vacunación fueron 1.09% entre los controles y 1.57% entre los receptores de vacunas con una razón de riesgo de 1.41 (IC95% 0.74-2.68. Con base en estos datos, el Comité Asesor de Vacunas y Biológicos Relacionados recomendó la concesión de licencias de CYD-TDV solo para individuos en el grupo de edad bien estudiado (9-16 años) que viven en un área endémica con antecedentes documentados de infección por dengue en el laboratorio.
Los ensayos previos a la licencia demostraron que aproximadamente el 20% de los participantes de entre 9 y 26 años que vivían en áreas endémicas de dengue eran seronegativos para el dengue al inicio del estudio. La identificación confiable de individuos seronegativos para el dengue es difícil en regiones donde circulan múltiples flavivirus debido a los anticuerpos de reacción cruzada y el acceso limitado a un ensayo serológico confiable. Por lo tanto, una recomendación para el uso rutinario de CYD-TDY sin detección resultará en la vacunación inadvertida de algunas personas seronegativas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la detección de la vacunación antes de la administración de la vacuna. Si la detección previa no es factible, la OMS sugiere considerar el uso rutinario de CYD-TDV sin preselección en países donde la seropositividad para el dengue es mayor al 80% a los 9 años. Una estimación del riesgo atribuible para una cohorte de 1 millón de personas de 9 años a lo largo de 16 años, con una tasa de seropositividad mayor al 80% para el dengue durante 5 años, se proyectó que se evitarían 12000 hospitalizaciones, pero se producirían 1000 hospitalizaciones adicionales, principalmente entre las personas que eran seronegativas para el dengue al momento de la vacunación. Usando esta estimación, una recomendación para el uso de CVD-TDV en áreas de alta seroprevalencia de dengue donde no se dispone de pruebas serológicas confiables podría beneficiar a hasta 12 veces más personas que aquellos que pueden experimentar dengue como consecuencia de la vacunación.
El artículo original:
Meissner HC. Complexity in Assessing the Benefit vs Risk of Vaccines: Experience With Rotavirus and Dengue Virus Vaccines. JAMA. Published online October 17, 2019. doi:10.1001/jama.2019.16206
Disponible en: http://bit.ly/35UCoUw