Control intensivo vs estándar de la presión arterial en los ancianos: resultados del estudio SPRINT y comentarios del editorial acompañante
JAMA, 19 de mayo de 2016
Importancia: El objetivo adecuado de presión arterial sistólica (PAS) para el tratamiento de pacientes ancianos con hipertensión sigue siendo incierto.
Objetivo: Evaluar los efectos de un objetivo de control intensivo de la PAS (<120 mm Hg) en comparación con el estándar (<140 mm Hg) en personas de 75 años o mayores con hipertensión, pero sin diabetes.
Diseño, ámbito y participantes: Ensayo clínico multicéntrico aleatorizado de pacientes de 75 años o más que participaron en el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). El reclutamiento se inició el 20 de octubre de 2010 y el seguimiento terminó el 20 de agosto de 2015. Intervenciones: Los participantes se asignaron al azar a un objetivo PAS de menos de 120 mm Hg (grupo de tratamiento intensivo, n = 1.317) o a un objetivo de PAS de menos de 140 mm Hg (grupo de tratamiento estándar, n = 1.319).
Variables y medidas principales: El desenlace primario cardiovascular fue una combinación de infarto de miocardio no fatal, síndrome coronario agudo que no resulta en infarto de miocardio, accidente cerebrovascular no fatal, insuficiencia cardíaca descompensada aguda no fatal y muerte por causas cardiovasculares. La mortalidad por cualquier causa fue un resultado secundario.
Resultados: Entre 2.636 participantes (edad media, 79,9 años; 37,9% mujeres), 2.510 (95,2%) proporcionaron datos de seguimiento completos. Con una mediana de seguimiento de 3,14 años, hubo una tasa significativamente menor de eventos del desenlace primario compuesto (102 eventos en el grupo de tratamiento intensivo vs 148 eventos en el grupo de tratamiento estándar; hazard ratio [HR] 0,66 [IC95%, 0,51 a 0,85]) y la mortalidad por todas las causas (73 muertes vs 107 muertes, respectivamente; HR 0,67 [IC95%, 0,49 a 0,91]). La tasa global de eventos adversos graves no fue diferente entre los grupos de tratamiento (48,4% en el grupo de tratamiento intensivo vs 48,3% en el grupo de tratamiento estándar; HR 0,99 [IC95%, 0,89 a 1,11]). Las tasas absolutas de hipotensión fueron del 2,4% en el grupo de tratamiento intensivo frente al 1,4% en el grupo de tratamiento estándar (HR 1,71 [IC 95%, 0,97-3,09]); síncope, un 3,0% frente a 2,4%, respectivamente, (HR, 1,23 [IC95% CI, 0,76 a 2,00]); un 4,0% frente al 2,7% para alteraciones electrolíticas (HR 1,51 [IC95%, 0,99-2,33]); 5.5% vs 4.0% para lesión renal aguda (HR 1,41 [IC95% 0,98-2,04]); y un 4,9% frente a 5,5% para lesiones por caídas (HR, 0,91 [IC95% 0,65-1,29]).
Conclusiones y relevancia: En adultos ambulatorios de 75 años o más, el tratamiento con un objetivo PAS inferior a 120 mm Hg en comparación con un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg obtuvo tasas significativamente más bajas de eventos cardiovasculares fatales y no fatales y muerte por cualquier causa.
el trabajo
Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al.Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online May 19, 2016. doi:10.1001/jama.2016.7050.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2524266
COMENTARIO EDITORIAL:
El editorial del JAMA que acompaña la publicación señala algunos aspectos de interés para la traducción de estos hallazgos a la práctica clínica.
La hipertensión en las personas mayores es un problema clínico importante en todo el mundo. En los Estados Unidos, más del 75% de los individuos de 75 años o más tienen hipertensión y el riesgo de desarrollar hipertensión arterial es superior al 90% si una persona vive lo suficiente. Además, la hipertensión sigue siendo una causa importante de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal en pacientes ancianos. Existe una gran incertidumbre en cuanto al nivel objetivo de presión arterial sistólica (PAS) con el tratamiento en pacientes de edad avanzada. Los estudios observacionales indican que el riesgo de accidente cerebrovascular y de cardiopatía isquémica aumenta progresivamente a partir de los niveles de PAS de tan solo 115 mm Hg hasta un máximo de 180 mm Hg, incluso en individuos de 80 a 90 años. El estudio SHEP demostró que la disminución de la PAS a menos de 150 mm Hg en pacientes de 60 años o mayores con hipertensión sistólica aislada fue beneficioso en la reducción de accidentes cerebrovasculares, y el estudio HyVET, que involucró a pacientes de 80 años o mayores con hipertensión y una meta de tratamiento de menos de 140 mm Hg de PAS, mostró una reducción significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca con el tratamiento activo, en comparación con placebo.
Sin embargo, a muchos médicos todavía les preocupa reducir la PAS a menos de 160 mm Hg en pacientes de mayor edad, basando su renuencia en factores tales como la alta prevalencia de hipertensión sistólica en sus pacientes, los posibles efectos adversos de los medicamentos en las personas de edad, la necesidad utilizar 2 o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar las metas de presión arterial (PA) recomendada, y las dudas de médicos y pacientes sobre agregar más medicamentos a regímenes que ya pueden incluir otros varios para el tratamiento de enfermedades concomitantes.
Se suman a este dilema terapéutico las diferentes recomendaciones sobre objetivos de PA previstas en las guías de práctica nacionales e internacionales. El informe del panel del comité JNC 8 es un ejemplo particular de esta situación. El informe JNC 8 se centró principalmente en los resultados de los ensayos clínicos aleatorios y no en la totalidad de los datos clínicos relevantes sobre hipertensión, como habían hecho los comités JNC previos. El informe también recomienda elevar el objetivo de PAS a menos de 150 mm Hg en los pacientes mayores de 60 años, pero esta decisión fue polémica no sólo en la comunidad clínica sino también dentro del propio comité JNC 8, y algunos miembros publicaron un informe de minoría para defender un objetivo de PAS inferior a 140 mm Hg.
El SPRINT es un estudio importante que debe tener una influencia sustancial en la práctica clínica futura. Los descensos impresionantes en eventos cardiovasculares y mortalidad publicados en JAMA para el subgrupo de mayores de 75 años justifican la reconsideración de los objetivos de PA óptima para los pacientes en este grupo de edad. Sin embargo, como con todos los ensayos clínicos importantes, SPRINT también plantea varias preguntas. Debido a los criterios de exclusión del ensayo, los resultados actuales pueden no ser aplicables a las personas con diabetes, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular previo, o disminuciones posturales en la PA. Además, a pesar de los impresionantes beneficios observados en el grupo de tratamiento intensivo que tenía un objetivo PAS inferior a 120 mm Hg, la PAS media efectivamente alcanzado en este grupo fue de 123 mm Hg, lo que indica que no todos los pacientes en el estudio alcanzaron el objetivo preestablecido PAS de menos de 120 mm Hg. Además, sólo personas ambulatorias viviendo en la comunidad fueron reclutadas en el estudio, por lo que los resultados pueden no ser relevantes para las personas frágiles y otras restringidas a sus hogares o alojadas en instituciones. Los investigadores trataron de abordar la cuestión de la fragilidad mediante la realización de análisis secundarios post hoc en el que se estimó el efecto de los niveles de fragilidad y capacidad funcional sobre el resultado primario. Aunque los resultados no parecen mostrar una influencia de estos factores sobre los beneficios del tratamiento intensivo de la PA, este tipo de análisis sólo pueden ser considerados de naturaleza exploratoria.
Los datos de seguridad disponibles en el subgrupo de pacientes de 75 años o mayores en este ensayo son algo tranquilizadores, ya que no hubo un aumento sustancial de los principales eventos clínicos adversos con el tratamiento intensivo. Se observaron pequeños aumentos en la incidencia de hipotensión, síncope, o cambios agudos en la función renal, pero éstos parecían estar más que compensados por los grandes beneficios del tratamiento. Sin embargo, los pacientes reclutados en los ensayos clínicos a menudo no son representativos de la población en general, que tiene una gama más amplia de enfermedades concomitantes y medicamentos que los participantes en el estudio. Por otra parte, el efecto completo de los resultados del ensayo puede no ser evidente hasta que se disponga de datos adicionales sobre los eventos adversos ya conocidos, así como sobre otras áreas importantes como la influencia del tratamiento sobre la función cognitiva.
Los resultados de la cohorte total del SPRINT difieren de las del ensayo ACCORD, que utilizó un protocolo de estudio similar para reducir en forma intensiva la presión arterial, excepto que el ACCORD incluyó sólo pacientes con diabetes tipo 2 mientras que estos estuvieron excluidos del estudio SPRINT. Ninguna diferencia en el resultado primario con tratamiento intensivo vs estándar se encontró en el ACCORD, a pesar de una reducción significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular. Hubo una reducción no significativa en la incidencia de eventos cardiovasculares en el grupo intensivo ACCORD, y se ha especulado que el estudio ACCORD podría no haber tenido el poder estadístico adecuado para detectar efectos significativos del tratamiento sobre el desenlace primario.
El estudio de Williamson et al también puede ayudar a aliviar las preocupaciones de larga data relacionados con la disminución excesiva de la presión arterial diastólica en pacientes de edad avanzada, especialmente entre aquellos con enfermedad coronaria. La presión arterial diastólica media alcanzada en el grupo de tratamiento intensivo fue de 62 mm Hg, o 5 mm Hg menor que en el grupo estándar, sin embargo, los eventos cardiovasculares en el grupo intensivo fueron 30% más bajos que con la atención estándar.
¿Qué deben recomendar ahora los médicos para el tratamiento de la hipertensión en la mayoría de los pacientes de 75 años o mayores? Aunque la historia está incompleta, la evidencia disponible apoya un enfoque por etapas para el tratamiento, comenzando con un objetivo inicial de PAS inferior a 140 mm Hg. Si la reducción de la PAS a ese nivel se tolera bien, debe considerarse una cuidadosa titulación para lograr un objetivo de PAS de menos de 130 mm Hg. La elección de los medicamentos antihipertensivos puede variar dependiendo de la preferencia del médico y el paciente, teniendo en cuenta que varios estudios han demostrado que el principal beneficio del tratamiento depende de la disminución de la PA en lugar del tipo de medicación antihipertensiva utilizado. En general, sin embargo, los fármacos preferidos de primera línea deben ser diuréticos, antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de angiotensina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Los antagonistas de los receptores β también son valiosos como agentes de primera línea en pacientes con enfermedad coronaria, arritmias e insuficiencia cardíaca. Las combinaciones de fármacos son útiles porque la terapia a menudo involucra a múltiples fármacos. Dado que las personas mayores con PAS inferior a 110 mm Hg en posición de pie fueron excluidos en el SPRINT, el riesgo de síncope y caídas puede haber sido subestimado, y se debe prestar especial atención a la prevención de la hipotensión ortostática con el tratamiento.
En la actualidad, más del 40% de las personas con hipertensión en los Estados Unidos no tienen la presión arterial controlada a niveles de menos de 140/90 mm Hg, y si la PAS objetivo se reduce a menos de 130 mm Hg, más de la mitad de las personas con hipertensión se considerarían con presión arterial no controlada. La consecución del objetivo de la PAS inferior a 130 mm Hg puede ser un reto para los médicos, ya que hacerlo podría requerir el uso de medicamentos adicionales, un seguimiento más cuidadoso, y visitas clínicas más frecuentes. Sin embargo, los importantes resultados reportados por Williamson et al en este número de JAMA no se pueden descartar y, a menos que se observen efectos adversos inesperados en un examen más detenido de los datos del ensayo, estará justificada la introducción de cambios importantes en los objetivos del tratamiento antihipertensivo para pacientes de 75 años o mayores.
Fuente: Chobanian AV. SPRINT Results in Older PatientsHow Low to Go? JAMA. Published online May 19, 2016. doi:10.1001/jama.2016.7070