Corticoides en la neumonía por 2019-nCoV

Revisando los antecedentes del uso de corticosteroides en cuadros virales relacionados, no existe un buen motivo para esperar que los pacientes con infección por 2019-nCoV se beneficien de su uso, y podrían ser más propensos a sufrir los efectos adversos. Deberían usarse sólo en el contexto de un ensayo clínico. The Lancet, 7 de febrero de 2020

El nuevo brote de coronavirus de 2019 (2019-nCoV) es un gran desafío para los médicos. El curso clínico de los pacientes aún no se ha caracterizado por completo, se dispone de pocos datos que describan la patogénesis de la enfermedad y todavía no existen terapias farmacológicas de eficacia comprobada.

Los corticosteroides se usaron ampliamente durante los brotes de síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) –CoV y síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) -CoV, y se están utilizando en pacientes con 2019-nCoV además de otras terapias.

Sin embargo, la orientación provisional actual de la OMS sobre el manejo clínico de la infección respiratoria aguda grave cuando se sospecha una nueva infección por coronavirus (2019-nCoV) (lanzada el 28 de enero de 2020) desaconseja el uso de corticosteroides a menos que se indique por otra razón.

Comprender la evidencia del daño o beneficio de los corticosteroides en 2019-nCoV es de importancia clínica inmediata. Aquí discutimos los resultados clínicos del uso de corticosteroides en coronavirus y brotes similares (tabla).

Tabla Resumen de la evidencia clínica hasta la fecha

Cuadro clínico

Resultados de la terapia con corticosteroides *

Comentario

MERS-CoV

Eliminación retardada de ARN viral del tracto respiratorio

Cociente de riesgo ajustado 0, 4 (IC 95% 0,2–0,7)

SARS-CoV

Eliminación retardada del ARN viral de la sangre5

Diferencia significativa pero tamaño del efecto no cuantificado

SARS-CoV

Complicación: psicosis

Asociado con una dosis acumulativa más alta, 10 975 mg versus 6780 mg de equivalente de hidrocortisona

SARS-CoV

Complicación: diabetes

33 (35%) de 95 pacientes tratados con corticosteroides desarrollaron diabetes inducida por corticosteroides

SARS-CoV

Complicación: necrosis avascular en sobrevivientes

Entre 40 pacientes que sobrevivieron después del tratamiento con corticosteroides, 12 (30%) tenían necrosis avascular y 30 (75%) tenían osteoporosis

Influenza

Aumento de la mortalidad

Relación de riesgo de mortalidad 1,75 (IC95% 1,3–2, 4) en un metanálisis de 6548 pacientes de diez estudios

VSR

Sin beneficio clínico en niños

Ningún efecto en el ensayo controlado aleatorio más grande de 600 niños, de los cuales 305 (51%) habían sido tratados con corticosteroides.

CoV = coronavirus. MERS = síndrome respiratorio del Medio Oriente. RSV = virus sincitial respiratorio. SARS = síndrome respiratorio agudo severo.

* Hidrocortisona, metilprednisolona, ​​dexametasona y prednisolona.

La lesión pulmonar aguda y el síndrome de dificultad respiratoria aguda se deben en parte a las respuestas inmunitarias del huésped. Los corticosteroides suprimen la inflamación pulmonar pero también inhiben las respuestas inmunes y la eliminación de patógenos. En la infección por SARS-CoV, como con la influenza, la inflamación sistémica se asocia con resultados adversos. En el SARS, la inflamación persiste después del aclaramiento viral.

La histología pulmonar en infecciones por SARS y MERS revela inflamación y daño alveolar difuso con un informe que sugiere hemofagocitosis. Teóricamente, el tratamiento con corticosteroides podría tener un papel para suprimir la inflamación pulmonar.

En un estudio observacional retrospectivo que informa sobre 309 adultos que estaban gravemente enfermos con MERS, casi la mitad de los pacientes (151 [49%]) recibieron corticosteroides (mediana de la dosis equivalente de hidrocortisona [es decir, metilprednisolona 1: 5, dexametasona 1:25, prednisolona 1: 4] de 300 mg / día). Los pacientes que recibieron corticosteroides tenían más probabilidades de requerir ventilación mecánica, vasopresores y terapia de reemplazo renal. Después del ajuste estadístico para el “tiempo inmortal” y los sesgos de indicación, los autores concluyeron que la administración de corticosteroides no se asoció con una diferencia en la mortalidad a los 90 días (odds ratio ajustado 0,8, IC95% 0,5–1,1; p = 0,12) pero se asoció con la eliminación retardada del ARN viral de las secreciones del tracto respiratorio (razón de riesgo ajustada 0,4, IC95% 0,2–0,7; p = 0,0005). Sin embargo, estas estimaciones de efectos tienen un alto riesgo de error debido a la probable presencia de factores de confusión no medidos.

En un metanálisis del uso de corticosteroides en pacientes con SRAS, solo cuatro estudios proporcionaron datos concluyentes, todos indicando daño.

El primero fue un estudio de casos y controles de pacientes con SARS con (n = 15) y sin (n = 30) psicosis relacionada con el SARS; todos recibieron tratamiento con corticosteroides, pero aquellos que desarrollaron psicosis recibieron una dosis acumulativa más alta que aquellos que no lo hicieron (10 975 mg equivalentes de hidrocortisona versus 6780 mg; p = 0,017).

El segundo fue un ensayo controlado aleatorio de 16 pacientes con SRAS que no estaban gravemente enfermos; los nueve pacientes que recibieron hidrocortisona (media 4,8 días [IC 95% 4,5-5,5] desde el inicio de la fiebre) tuvieron mayor viremia en la segunda y tercera semana después de la infección que los que recibieron 0,9% de solución salina control.

Los dos estudios restantes informaron diabetes y necrosis avascular como complicaciones asociadas con el tratamiento con corticosteroides.

Una revisión sistemática y metaanálisis de 2019 identificó diez estudios observacionales en influenza, con un total de 6548 pacientes. Los investigadores encontraron una mayor mortalidad en pacientes que recibieron corticosteroides (cociente de riesgos [RR] 1,75, IC95% 1,3–2, 4; p = 0,0002). Entre otros resultados, aumentó la duración de la estancia en una unidad de cuidados intensivos (diferencia media 2,1, IC 95% 1,2–3,1; p <0 · 0001), al igual que la tasa de infección bacteriana o fúngica secundaria ( RR 2,0, IC 95% 1,0–3,8; p = 0,04).

Los corticosteroides se han investigado en ensayos clínicos en niños con virus sincicial respiratorio (VSR), sin evidencia concluyente de beneficio y, por lo tanto, no se recomiendan.

Un estudio observacional de 50 adultos con infección por VSR, en el que 33 (66%) recibieron corticosteroides, sugirió respuestas de anticuerpos deterioradas a los 28 días en los que recibieron corticosteroides.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda potencialmente mortal se presenta en la infección 2019-nCoV. Sin embargo, la evidencia generalizada de los estudios del síndrome de dificultad respiratoria aguda para la lesión viral pulmonar es problemática porque estos ensayos generalmente incluyen a la mayoría de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda de causa no pulmonar o estéril. Una revisión de los tratamientos para el síndrome de dificultad respiratoria aguda de cualquier causa, basada en seis estudios con un total de 574 pacientes, concluyó que no hay pruebas suficientes para recomendar el tratamiento con corticosteroides.

Se ha informado shock séptico en siete (5%) de 140 pacientes con 2019-nCoV incluido en informes publicados al 29 de enero de 2020. Los corticosteroides se usan ampliamente en el shock séptico a pesar de la incertidumbre sobre su eficacia. La mayoría de los pacientes en los ensayos de shock séptico tienen infección bacteriana, lo que lleva a un shock vasopérgico e insuficiencia miocárdica. En este grupo, existe la posibilidad de que se obtengan beneficios netos del tratamiento con esteroides en estado de shock grave.

Sin embargo, el shock en la insuficiencia respiratoria hipoxémica grave a menudo es una consecuencia del aumento de la presión intratorácica (durante la ventilación invasiva) que impide el llenado cardíaco y no la vasoplejia. En este contexto, es poco probable que el tratamiento con esteroides proporcione un beneficio.

No existen datos clínicos que indiquen que se obtenga beneficio neto de los corticosteroides en el tratamiento de la infección respiratoria debido a VSR, influenza, SARS-CoV o MERS-CoV. Los datos de observación disponibles sugieren un aumento de la mortalidad y las tasas de infección secundaria en la gripe, la eliminación alterada de SARS-CoV y MERS-CoV, y las complicaciones de la terapia con corticosteroides en los sobrevivientes. Si está presente, el efecto de los esteroides sobre la mortalidad en las personas con shock séptico es pequeño, y es poco probable que se pueda generalizar al shock en el contexto de insuficiencia respiratoria grave debido a 2019-nCoV.

En general, no existe una razón única para esperar que los pacientes con infección por 2019-nCoV se beneficien de los corticosteroides, y podrían ser más propensos a sufrir daños con dicho tratamiento. Concluimos que el tratamiento con corticosteroides no debe usarse para el tratamiento de la lesión pulmonar inducida por 2019-nCoV o el shock fuera de un ensayo clínico.

El estudio original:

Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet February 07, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30317-2

Disponible en: http://bit.ly/2ScIdbi

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