Corticosteroides sistémicos para el tratamiento de la covid‐19: análisis de equidad y actualización de la evidencia
Los corticosteroides sistémicos probablemente reducen ligeramente la mortalidad por todas las causas a los 30 días en las personas hospitalizadas a causa de la covid‐19 sintomática, mientras que la evidencia es muy incierta con respecto al efecto en la mortalidad por todas las causas a los 120 días. En el caso de las personas más jóvenes (menores de 70 años) hubo una ventaja potencial, así como para los negros, asiáticos o personas de etnia minoritaria. Otros análisis de subgrupos no mostraron efectos relevantes. La evidencia relacionada con el tipo, la dosis o el momento de administración más eficaces sigue siendo temprana. En la actualidad, no hay evidencia sobre la enfermedad asintomática o leve (participantes no hospitalizados). Cochrane Database of Systematic Reviews: 17 de noviembre de 2022
Antecedentes
Los corticosteroides sistémicos se utilizan para tratar a las personas con covid‐19 porque contrarrestan la hiperinflamación. Las síntesis de evidencia existente apuntan a un ligero beneficio en la mortalidad. No obstante, la magnitud del efecto, el tratamiento óptimo y la selección de los pacientes con probabilidades de obtener un mayor beneficio son factores que quedan por evaluar.
Objetivos
Evaluar si los corticosteroides sistémicos son eficaces y seguros en el tratamiento de las personas con covid‐19 y en qué dosis, explorar los aspectos relacionados con la equidad en análisis de subgrupos, y mantener la información actualizada con la base de evidencia en constante evolución mediante un enfoque de revisión sistemática continua.
Métodos de búsqueda
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de Estudios de covid‐19 (que incluye PubMed, Embase, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, la ICTRP de la OMS y medRxiv), en la Web of Science (Science Citation Index, Emerging Citation Index) y en la base de datos COVID‐19 de la OMS: literatura global sobre la enfermedad por coronavirus para identificar estudios finalizados y en curso hasta el 6 de enero de 2022.
Criterios de selección
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron la administración de corticosteroides sistémicos a personas con covid‐19.
Se incluyeron cualquier tipo o dosis de corticosteroides sistémicos y las siguientes comparaciones: corticosteroides sistémicos más atención estándar versus atención estándar, diferentes tipos, dosis y momentos de administración (temprana versus tardía) de corticosteroides.
Se excluyeron los corticosteroides en combinación con otras sustancias activas en comparación con la atención estándar, los corticosteroides tópicos o inhalados y los corticosteroides para el tratamiento de la covid de larga duración.
Obtención y análisis de los datos
Se siguió la metodología estándar de Cochrane. Para evaluar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos, se utilizó la herramienta Cochrane “Risk of bias” 2 para ECA. Se calificó la certeza de la evidencia mediante el método GRADE para los siguientes desenlaces: mortalidad por todas las causas hasta los 30 y 120 días, alta (mejora clínica), necesidad de reintubación para ventilación mecánica o muerte (empeoramiento clínico), eventos adversos graves, eventos adversos e infecciones nosocomiales, y micosis invasivas.
Resultados principales
Se incluyeron 16 ECA con 9549 participantes, de los cuales 8271 (87%) procedían de países de ingresos altos. Un total de 4532 participantes se asignaron de forma aleatoria a los grupos de corticosteroides y la mayoría recibió dexametasona (n = 3766). Estos estudios incluían mayoritariamente participantes varones mayores de 50 años de edad. También se identificaron 42 estudios en curso y 23 completados que carecían de resultados publicados o de información relevante sobre el diseño del estudio.
Personas hospitalizadas con un diagnóstico de covid‐19 sintomática presunta o confirmada
Corticosteroides sistémicos más atención estándar versus atención estándar más/menos placebo
Se incluyeron 11 ECA (8019 participantes), uno de los cuales no informó sobre ninguno de los desenlaces predefinidos y, por lo tanto, los análisis incluyeron los datos de los desenlaces de 10 estudios.
Los corticosteroides sistémicos junto con la atención estándar en comparación con la atención estándar probablemente reducen ligeramente la mortalidad por todas las causas (hasta 30 días) (razón de riesgos [RR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,84 a 0,97; 7898 participantes; efecto absoluto estimado: 274 muertes por cada 1000 personas que no recibieron corticosteroides sistémicos en comparación con 246 muertes por cada 1000 personas que recibieron la intervención [IC del 95%: 230 a 265 por cada 1000 personas]; evidencia de certeza moderada).
La evidencia es muy incierta en cuanto al efecto en la mortalidad por todas las causas (hasta 120 días) (RR 0,74; IC del 95%: 0,23 a 2,34; 485 participantes). La probabilidad demejora clínica (alta en el día 28) podría aumentar ligeramente (RR 1,07; IC del 95%: 1,03 a 1,11; 6786 participantes; evidencia de certeza baja) mientras que el riesgo de empeoramiento clínico (necesidad de reintubación para ventilación mecánica invasiva o muerte) podría disminuir ligeramente (RR 0,92; IC del 95%: 0,84 a 1,01; 5586 participantes; evidencia de certeza baja).
En el caso de los eventos adversos graves (dos ECA, 678 participantes), los eventos adversos (tres ECA, 447 participantes), las infecciones nosocomiales (cuatro ECA, 598 participantes) y las micosis invasivas (un estudio, 64 participantes), no se realizó ningún análisis más allá de la presentación de estadísticos descriptivos debido a la evidencia de certeza muy baja (alto riesgo de sesgo, definiciones heterogéneas e notificación insuficiente).
Diferentes tipos, posologías o momentos de administración de corticosteroides sistémicos
Se identificó un ECA (86 participantes) que comparaba la metilprednisolona con la dexametasona, por lo que la evidencia es muy incierta en cuanto al efecto de la metilprednisolona en la mortalidad por todas las causas (hasta 30 días) (RR 0,51; IC del 95%: 0,24 a 1,07; 86 participantes). En este estudio no se informó sobre ninguno de los otros desenlaces de interés.
Se incluyeron cuatro ECA (1383 participantes) que comparaban la dexametasona en dosis altas (12 mg o más) con la dexametasona en dosis bajas (6 a 8 mg).
La dexametasona en dosis altas comparada con la dexametasona en dosis bajas podría reducir la mortalidad por todas las causas (hasta 30 días) (RR 0,87; IC del 95%: 0,73 a 1,04; 1269 participantes; evidencia de certeza baja), pero la evidencia es muy incierta en cuanto al efecto de la dexametasona en dosis altas sobre la mortalidad por todas las causas (hasta 120 días) (RR 0.93, IC del 95%: 0,79 a 1,08; 1383 participantes) y podría tener poco o ningún impacto en la mejora clínica (alta a los 28 días) (RR 0,98, IC del 95%: 0,89 a 1,09; 200 participantes; evidencia de certeza baja). Los estudios no aportaron datos sobre el empeoramiento clínico (necesidad de reintubación para ventilación mecánica invasiva o muerte).
En el caso de los eventos adversos graves, los eventos adversos, las infecciones nosocomiales y las micosis invasivas, no se realizaron análisis más allá de la presentación de estadísticos descriptivos debido a la evidencia de certeza muy baja.
No se pudieron identificar estudios para comparar diferentes tiempos de administración y corticosteroides sistémicos versus otras sustancias activas.
Análisis de subgrupos de equidad
Se realizaron los siguientes análisis de subgrupos para explorar los factores relacionados con la equidad: sexo, edad (< 70 años; ≥ 70 años), etnia (negra, asiática u otra versus blanca versus desconocida) y lugar de residencia (países de ingresos altos versus países de ingresos bajos y medios). Salvo en lo que respecta a la edad y la etnia, no se pudo identificar evidencia de diferencias. En el caso de la mortalidad por todas las causas hasta los 30 días, los participantes menores de 70 años parecían beneficiarse de los corticosteroides sistémicos en comparación con los mayores de 70 años. Los pocos participantes negros, asiáticos o de otro grupo étnico minoritario mostraron un efecto estimado mayor que los numerosos participantes blancos.
Pacientes ambulatorios con enfermedad asintomática o leve
No hay estudios publicados en poblaciones con infección asintomática o enfermedad leve.
Conclusiones de los autores
Los corticosteroides sistémicos probablemente reducen ligeramente la mortalidad por todas las causas a los 30 días en las personas hospitalizadas a causa de la covid‐19 sintomática, mientras que la evidencia es muy incierta con respecto al efecto en la mortalidad por todas las causas a los 120 días. En el caso de las personas más jóvenes (menores de 70 años) hubo una ventaja potencial, así como para los negros, asiáticos o personas de etnia minoritaria. Otros análisis de subgrupos no mostraron efectos relevantes. La evidencia relacionada con el tipo, la dosis o el momento de administración más eficaces sigue siendo temprana. En la actualidad, no hay evidencia sobre la enfermedad asintomática o leve (participantes no hospitalizados). Debido a la evidencia actual de certeza baja a muy baja, no se puede evaluar la seguridad suficientemente para descartar los efectos perjudiciales del tratamiento, por lo que se necesitan urgentemente datos de seguridad de buena calidad. Los resultados de los análisis de subgrupos de equidad deben interpretarse con cautela debido a su naturaleza exploratoria, su baja precisión y datos faltantes.
Se identificaron 42 estudios en curso y 23 finalizados que no presentaban resultados publicados ni información relevante sobre el diseño del estudio, lo que sugiere que podría haber variaciones en las estimaciones del efecto y la certeza de la evidencia en el futuro.
La revisión
Wagner C, Griesel M, Mikolajewska A, Metzendorf M-I, Fischer A-L, Stegemann M, Spagl M, Nair AAnil, Daniel J, Fichtner F, Skoetz N. Systemic corticosteroids for the treatment of COVID‐19: Equity‐related analyses and update on evidence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 11. Art. No.: CD014963. DOI: 10.1002/14651858.CD014963.pub2.