COVID-19 y la calidad del uso de medicamentos: evidencia, riesgos y modas

La pandemia de COVID-19 está evolucionando rápidamente y determinar la respuesta adecuada es complejo. La gravedad de COVID-19 y la evidencia limitada de cualquier tratamiento se han sumado a la complejidad de la toma de decisiones clínicas y la prescripción. Todavía no hay una vacuna disponible, pero ahora se necesitan decisiones sobre el tratamiento.

El miedo en la comunidad ha resultado en personas que prueban remedios no probados. Estas modas incluyen consumir lejía, 1 y hacer gárgaras con agua tibia con sal o vinagre.2 Cada moda tiene una toxicidad variable y ninguna es beneficiosa. El consumo de un producto de acuario de cloroquina 3 y el consumo de metanol han sido fatales.4 Se ha desaconsejado la administración de altas dosis de vitamina C como tratamiento para COVID-19,5, pero informa que se está recetando, y estudiando en, 6 pacientes con COVID- 19 podría confundir al público sobre su lugar en la terapia. Estos ejemplos resaltan la necesidad de discusiones equilibradas sobre los daños y beneficios de cada tratamiento propuesto.

Los trabajadores de la salud australianos tienen la oportunidad de aprender de colegas en el extranjero y recibir consejos diariamente. Existen muchas anécdotas sobre el tratamiento, que generalmente transmiten una perspectiva breve y estrecha. Cada uno puede influir consciente einconscientemente en nuestras decisiones clínicas.

La información sobre los supuestos efectos de los fármacos en COVID-19 está cambiando rápidamente. La mayoría de los informes se centran en lo nuevo, en lugar de resumir lo aprendido hasta la fecha. Es fácil pasar por alto cuando un reclamo de tratamiento se desacredita o plantea nuevas preocupaciones de seguridad.

Actualmente, el tratamiento de sostén es la base del tratamiento para COVID-19. Los tratamientos farmacológicos sugeridos se han basado principalmente en estudios in vitro o biomarcadores de estudios observacionales. En el mejor de los casos, los datos preliminares de estos estudios deben considerarse generadores de hipótesis e impulsar más investigaciones, en lugar de guiar el manejo clínico. Muchos médicos no son expertos en métodos de investigación, por lo que es posible que no aprecien las limitaciones de los resultados en función de las deficiencias de los métodos utilizados en algunos de estos estudios. Se han registrado más de 300 ensayos que incluyen más de 50 medicamentos o tratamientos biológicos para COVID-19.8 Esto generará tanto esperanza como incertidumbre. Actualmente, los enfoques principales incluyen la inhibición de la replicación viral con cloroquina, hidroxicloroquina o medicamentos antivirales, 9 modulación inmune por corticosteroides, tocilizumab o células madre, y la administración de sueros convalecientes. Algunos estudios que han sido popularizados por los medios se han subido a servidores de preimpresión en línea sin el rigor de la revisión por pares. Esto puede no ser evidente a partir de un resumen o informe de los medios, por lo que se requiere un alto nivel de escepticismo.

Una encuesta mundial de médicos a principios de abril de 2020 descubrió que la hidroxicloroquina y la azitromicina fueron recetadas o consideradas recetadas por casi el 50% de los encuestados. Sin embargo, solo el 38% percibió la eficacia en COVID-19.10  Algunos trabajadores de la salud han recetado hidroxicloroquina para ellos y sus familias. Esto representa la extrapolación de la evidencia de muy baja calidad para el tratamiento11 al uso experimental para la profilaxis.12 La decisión puede haber sido suya, pero se rumorea que algunos médicos fueron aconsejados por su empleador para recetar hidroxicloroquina por su propio riesgo de ser infectado por pacientes con COVID-19. Esto pone de relieve las cuestiones éticas sobre la prescripción de tratamientos experimentales.13

Es importante distinguir la prescripción no autorizada de la prescripción experimental. Dada la tasa de evolución de la pandemia, los procesos necesarios para comenzar un ensayo clínico pueden parecer prolongados. Sin embargo, estos procesos son necesarios para desarrollar un protocolo, asignar recursos y garantizar que los pacientes sean monitoreados para evitar muertes relacionadas con el tratamiento. Un tratamiento experimental solo debe prescribirse después de obtener el consentimiento informado. Las dosis de algunos medicamentos que se recetan para COVID-19 son altas en comparación con las utilizadas para sus indicaciones aprobadas. Claramente, cuanto mayor es la dosis, mayor es el riesgo de daño, y esto probablemente se agravará en pacientes mayores con múltiples comorbilidades o aquellos con miocarditis viral.

Algunos estudios han utilizado combinaciones de medicamentos que dificultan la evaluación de su eficacia y toxicidad individuales. La combinación de hidroxicloroquina y azitromicina se asocia con cardiotoxicidad, incluido un intervalo QTc recientemente prolongado de más de 500 ms en 10 a 20% de los participantes. no.16 La cardiotoxicidad, incluida la taquicardia ventricular y la muerte con dosis más altas de cloroquina, provocó el cese temprano de un estudio brasileño.17 Puede haberse producido toxicidad prevenible inducida por fármacos debido a una sobredosis en otras pandemias, incluida la aspirina para la gripe en 1918-1918 y la ribavirina para síndrome respiratorio agudo severo en 2003.19

En marzo de 2020, se discutió mucho que los inhibidores del sistema renina-angiotensina pueden aumentar la gravedad de COVID-19.20-22. Gran parte de esta preocupación disminuyó y se recomendó que los pacientes que toman estos medicamentos continúen con ellos.20,22 El daño de suspenderlos los medicamentos en pacientes con insuficiencia cardíaca u otras afecciones cardiovasculares de alto riesgo probablemente sean mucho mayores que el riesgo no comprobado de COVID-19.23,24. Estudios posteriores confirmaron que no había un mayor riesgo de COVID-19 con inhibidores del sistema renina-angiotensina, 25‑ 28 confirmando el consejo anterior.

También ha habido preocupaciones sobre los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en particular el ibuprofeno.21 La posición actual es que los AINE se pueden usar cuando se indique, pero es probable que el paracetamol sea una alternativa aceptable29-32.

Otro riesgo de la mayor prescripción de medicamentos no probados es que crea una escasez de estos medicamentos para los pacientes que confían en ellos. Por ejemplo, ha habido una escasez de hidroxicloroquina para el lupus eritematoso sistémico, y los informes sobre la posible eficacia de la ivermectina en COVID-19 llevaron a la escasez en cuestión de días. La escasez también afecta el suministro de medicamentos para ensayos clínicos. Los reguladores, los financiadores y los encargados de formular políticas han necesitado hacer cumplir o introducir regulaciones para evitar prescripciones y existencias inadecuadas. La Administración de Productos Terapéuticos y el Plan de Beneficios Farmacéuticos ahora han restringido quién puede recetar hidroxicloroquina.33,34COVID-19 presenta una serie de desafíos. No debemos agravar la crisis mediante una prescripción inadecuada basada en pruebas inadecuadas, lo que aumenta el riesgo de daños y provoca escasez de drogas.

En la actualidad, toda la prescripción de COVID-19 es experimental. Los profesionales de la salud deben analizar constantemente la literatura y mantenerse actualizados utilizando recursos confiables. Necesitamos explicar claramente el desafío de equilibrar el daño y el beneficio para nuestros pacientes, amigos y familiares. La pandemia COVID-19 es una oportunidad para mejorar la alfabetización sanitaria del público y hacer hincapié en los principios del uso de calidad de los medicamentos para garantizar que los medicamentos se usen de manera segura y efectiva.

Referencias

1. Spencer SH. Fake coronavirus cures, part 1: MMS is industrial bleach. FactCheck.org 2020 Feb 11. [cited 2020 May 4]
2. False claim: gargling with warm water and salt or vinegar will kill the coronavirus. Reuters Fact Check 2020 Mar 18. [cited 2020 May 4]
3. Beasley D. Arizona man dies after taking chloroquine for coronavirus. Reuters 2020 Mar 24. [cited 2020 May 4]
4. Trew B. Coronavirus: hundreds dead in Iran from drinking methanol amid fake reports it cures disease. Independent 2020 Mar 27. [cited 2020 May 4]
5. Spencer SH. Fake coronavirus cures, part 3: vitamin C isn’t a shield. FactCheck.org 2020 Feb 12. [cited 2020 May 4]
6. Mongelli L, Golding B. New York hospitals treating coronavirus patients with vitamin C. New York Post Metro 2020 Mar 24. [cited 2020 May 4]
7. Vitamin C infusion for the treatment of severe 2019-nCoV infected pneumonia. ClinicalTrials.gov. NCT04264533 [cited 2020 May 4]
8. Burk-Rafel J. Updated summary of all current #COVID19 clinical trials. Incredibly, 102 trials were posted last week! [Twitter post]. [cited 2020 May 4]
9. Belhadi D, Peiffer-Smadja N, Lescure F-X, Yazdanpanah Y, Mentré F, Laouénan C. A brief review of antiviral drugs evaluated in registered clinical trials for COVID‑19. MedRxiv [preprint] 2020 Mar 27.
10. Sermo reports hydroxychloroquine usage expands globally, plasma is perceived as more effective than hydroxychloroquine, remdesivir efficacy perceptions on the rise: data from week two of largest ongoing international market research study on COVID‑19. Businesswire 2020 Apr 8. [cited 2020 May 4]
11. Hydroxychloroquine and COVID‑19. Updated 2020 Apr 29. Sydney: NPS MedicineWise; 2020. [cited 2020 May 4]
12. Mannix L. Dentists banned from prescribing potential COVID‑19 drug to self, family. Sydney Morning Herald 2020 Mar 24. [cited 2020 May 4]
13. Coombes I, Markwell A, Kubler P, Redmond AM, McGurk G, Roberts JA. Principles of ethical prescribing for self and others: hydroxychloroquine in the COVID‑19 panedemic. Aust Prescr 2020 Apr 22 [Epub ahead of print].
14. Chorin E, Dai M, Shulman E, Wadhwani L, Bar-Cohen R, Barbhaiya C, et al. The QT interval in patients with COVID‑19 treated with hydroxychloroquine and azithromycin [letter]. Nat Med 2020 Apr 24 [Epub ahead of print]
15. Mercuro NJ, Yen CF, Shim DJ. Risk of QT interval prolongation associated with use of hydroxychloroquine with or without concomitant azithromycin among hospitalized patients testing positive for coronavirus disease 2019 (COVID‑19). JAMA Cardiol 2020 May 1 [Epub ahead of print].
16. Magagnoli J, Narendran S, Pereira F, Cummings T, Hardin JW, Sutton SS, et al. Outcomes of hydroxychloroquine usage in United States veterans hospitalized with Covid‑19. MedRxiv [preprint] 2020 Apr 23.
17. Borba MG, Val FF, Sampaio VS, Alexandre MA, Melo GC, Brito M, et al; CloroCovid‑19 Team. Effect of high vs low doses of chloroquine diphosphate as adjunctive therapy for patients hospitalized with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2020;3:e208857.
18. Starko KM. Salicylates and pandemic influenza mortality, 1918–1919 pharmacology, pathology, and historic evidence. Clin Infect Dis 2009;49:1405-10.
19. Muller MP, Dresser L, Raboud J, McGeer A, Rea E, Richardson SE, et al; Canadian SARS Research Network. Adverse events associated with high-dose ribavirin: evidence from the Toronto outbreak of severe acute respiratory syndrome. Pharmacotherapy 2007;27:494-503.
20. Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors in patients with Covid‑19. N Engl J Med 2020;282:1653-9.
21. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID‑19 infection? Lancet Respir Med 2020;8:e21.
22. ACE2 and hypertension. #NephJC 2020 Mar 14. [cited 2020 May 4]
23. Yao X, Ye F, Zhang M, Cui C, Huang B, Niu P, et al. In vitro antiviral activity and projection of optimized dosing design of hydroxychloroquine for the treatment of severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Clin Infect Dis 2020 Mar 9; ciaa237 [Epub ahead of print].
24. Zaman S, MacIsaac AI, Jennings GLR, Schlaich M, Inglis SC, Arnold R, et al. Cardiovascular disease and COVID‑19: Australian/New Zealand consensus statement. Med J Aust 2020 April 3. [cited 2020 May 4]
25. Li J, Wang X, Chen J, Zhang H, Deng A. Association of renin– angiotensin system inhibitors with severity or risk of death in patients with hypertension hospitalized for coronavirus disease 2019 (COVID‑19) infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 Apr 23;e201624 [Epub ahead of print].
26. Mehra MR, Desai SS, Kuy SR, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid‑19. New Engl J Med 2020 May 1 [Epub ahead of print].
27. Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin– angiotensin–aldosterone system blockers and the risk of Covid‑19. New Engl J Med 2020 May 1 [Epub ahead of print].
28. Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, Troxel AB, Iturrate E, Johnson SB, et al. Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of Covid‑19. N Engl J Med 2020 May 1 [Epub ahead of print].
29. Ibuprofen and COVID‑19. British Pharmacological Society News 2020 Mar 18. [cited 2020 May 4]
30. World Health Organization. Could #ibuprofen worsen disease for people with #COVID19 [Twitter post]. 2020 Mar 19. [cited 2020 May 4]
31. Therapeutic Goods Administration. No evidence to support claims ibuprofen worsens COVID‑19 symptoms. Canberra: TGA; 2020 Mar 20. [cited 2020 May 4]
32. European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID‑19 [press release]. Amsterdam: EMA; 2020 Mar 18. [cited 2020 May 4]
33. Therapeutic Goods Administration. Amendments to the new restrictions on prescribing hydroxychloroquine for COVID‑19. Canberra: TGA; 2020 Apr 6. [cited 2020 May 4]
34. Pharmaceutical Benefits Scheme. PBS News: Revised hydroxychloroquine PBS listings for the treatment of autoimmune disorders and malaria from 1 May 2020. Canberra: Australian Government Department of Health; 2020 Apr 23. [cited 2020 May 4]