Cuando hacer menos es mejor
Un estudio revisó las indicaciones de “desintensificar” las intervenciones médicas habituales, cuando cambia la evidencia que las respalda o cuando los beneficios ya no superan los riesgos. Se identificaron 37 recomendaciones puntuales para interrumpir la provisión de servicios innecesarios o perjudiciales. JAMA Internal Medicine, 17 de septiembre de 2020.
Resumen
Importancia: gran parte de la atención médica implica el uso habitual y establecido de servicios médicos para la prevención o enfermedades crónicas. Es esencial detener estos servicios cuando la evidencia cambia o si los beneficios ya no superan los riesgos. Sin embargo, la mayoría de las pautas se centran en aumentar la atención y ofrecen pocas recomendaciones explícitas para detener o reducir (es decir, desintensificar) el tratamiento y las pruebas.
Objetivo: desarrollar un enfoque sistemático, transparente y reproducible para identificar, especificar y validar las recomendaciones de desintensificación asociadas con la atención primaria de rutina para adultos.
Diseño, entorno y participantes: se completó una revisión centrada de las directrices y recomendaciones existentes para identificar y priorizar posibles indicaciones de desintensificación. Luego, 2 paneles de expertos virtuales de Delphi modificados examinaron la evidencia sintetizada, sugirieron formas en que las recomendaciones de los candidatos podrían mejorarse y evaluaron la validez de las recomendaciones utilizando el Método de adecuación de RAND / UCLA. Veinticinco médicos de Asuntos de Veteranos e instituciones académicas de EE. UU. con conocimiento en áreas clínicas relevantes (por ejemplo, geriatría, atención primaria, salud de la mujer, cardiología y endocrinología) sirvieron como miembros del panel.
Principales resultados y medidas: validez de las recomendaciones, definidas como evidencia de alta calidad de que es probable que la desintensificación mejore los resultados de los pacientes, evidencia de que las pruebas intensas y / o el tratamiento podrían causar daño en algunos pacientes, ausencia de evidencia sobre el beneficio de la intensificación continua o repetida tratamiento o pruebas, y evidencia de que la desintensificación es consistente con una atención de alta calidad.
Resultados: se identificaron un total de 409 recomendaciones individuales que representan 178 oportunidades únicas para detener o reducir los servicios de rutina (p. ej., detener el rastreo poblacional de la deficiencia de vitamina D y disminuir el uso concurrente de opioides y benzodiazepinas). Se priorizaron 37 recomendaciones y se remitieron a los paneles de expertos. Los panelistas revisaron la evidencia y sugirieron modificaciones, lo que resultó en la calificación de 44 recomendaciones. En general, 37 recomendaciones (84%) se consideraron válidas, según la evaluación del método de adecuación de RAND / UCLA.
Conclusiones y relevancia: en este estudio, se identificaron un total de 178 oportunidades únicas para desintensificar los servicios de atención primaria de rutina, y 37 de estas fueron validadas como recomendaciones de desintensificación de alta prioridad. Hasta la fecha, este es el primer estudio que desarrolla un modelo para identificar, especificar y validar recomendaciones de desintensificación que se pueden implementar y rastrear en la práctica clínica.
El estudio original:
Kerr EA, Klamerus ML, Markovitz AA, et al. Identifying Recommendations for Stopping or Scaling Back Unnecessary Routine Services in Primary Care. JAMA Intern Med. Published online September 14, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4001
Disponible en: https://bit.ly/3mGYOB6