Cuando la intensidad del rastreo de cáncer hace aumentar la frecuencia del diagnóstico, el factor de riesgo puede verse "autocumplido"

A medida que el diagnóstico del cáncer se vuelve más sensible a la intensidad del escrutinio, también aumenta la probabilidad de sobrediagnóstico. Es preciso estudiar la relación de los  factores de riesgo con la muerte por cáncer y no sólo con el diagnóstico.

Annals of Internal Medicine, 2 de enero de 2018

Los físicos han entendido desde hace tiempo que el acto de observación puede afectar el fenómeno que se observa. La medición de la presión reduce la presión del aire en un neumático de automóvil; el voltaje de medición reduce la cantidad de voltaje en un circuito. Los médicos harían bien en comprender cómo el acto de observación puede afectar la incidencia aparente del cáncer, así como los factores de riesgo aparentes para esta enfermedad.

Que el número de casos de cáncer diagnosticado es sensible al grado de escrutinio es un hecho familiar en el cáncer de próstata. Considere la notable volatilidad en la incidencia informada de cáncer de próstata en los Estados Unidos durante los últimos 40 años. Ninguna biología tumoral conocida o proceso carcinogénico puede explicar su rápido aumento y rápido declive. En cambio, la incidencia cambiante es el resultado de la práctica médica: el crecimiento de la resección transuretral de la próstata como terapia para la hiperplasia prostática benigna; la promoción de pruebas de antígenos específicos de próstata, una "prueba de sangre simple" que se ofrecía con frecuencia de forma gratuita; un período de retroceso cuando los proveedores de atención primaria y los urólogos estuvieron de acuerdo en que la detección no tenía sentido en los hombres con una expectativa de vida limitada; y, finalmente, la reacción a las recomendaciones en contra del cribado.

El cáncer de próstata es, por lo tanto, el ejemplo del cáncer dependiente del escrutinio: cuando los médicos lo buscan más, se vuelven más evidentes los casos; cuando buscamos menos, aparecen menos casos. El cáncer de próstata indolente es común. Un escrutinio más intenso revela más casos de cáncer, y aquellos que se revelan tienen más probabilidades de representar un sobrediagnóstico. Sin embargo, cualquier tipo de cáncer con un reservorio sustancial de formas indolentes y subclínicas puede estar sujeto a la intensidad del escrutinio del observador: el efecto combinado de la frecuencia de exámenes diagnósticos y de detección (incluido el examen físico, estudios de imagen y pruebas de laboratorio), su capacidad para detectar pequeñas irregularidades y el umbral para etiquetar estas irregularidades como cáncer.

El grado de escrutinio también puede afectar la evaluación de los factores de riesgo para el cáncer de próstata. Un análisis reciente de 2 ensayos mostró que los antecedentes familiares son un factor de riesgo relativamente débil cuando todos los hombres se someten a biopsia (riesgo relativo, <1.5), pero el riesgo relativo aparente es mayor a 2.0 en los hombres habitualmente expuestos a exámenes y biopsias. En el editorial acompañante, Albertsen delineó el mecanismo probable que opera en la práctica que produce este resultado: "Con frecuencia, se alienta a los hombres con antecedentes familiares de cáncer de próstata a que se sometan a una prueba de PSA. Esto, a su vez, conduce a una mayor tasa de biopsia, que, debido a la gran cantidad de enfermedad subclínica, conduce a tasas más altas de diagnóstico de cáncer de próstata en este grupo de hombres, lo que "confirma" la hipótesis original. "En resumen, el factor de riesgo de la historia familiar se fortalece de manera espuria porque los hombres con antecedentes familiares están expuestos a un mayor escrutinio.

El cáncer de tiroides indolente es común, lo que lo convierte en otro cáncer dependiente del escrutinio. Uno de los factores de riesgo más importantes para esta enfermedad es el sexo. Según la base de datos SEER (Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales), las mujeres tienen aproximadamente 3 veces más probabilidades que los hombres de ser diagnosticadas con cáncer de tiroides. Sin embargo, este factor de riesgo puede ser más aparente que real, porque la mortalidad por cáncer de tiroides en hombres y mujeres es aproximadamente idéntica en los Estados Unidos. Es probable que las mujeres sean más propensas a conectarse con el sistema de atención médica, a detectar y evaluar nódulos tiroideos; y, dado el importante reservorio de la enfermedad, es más probable que se diagnostiquen casos de cáncer papilar de tiroides pequeño.

El melanoma también es sensible al grado de escrutinio. Muchos consideran que la exposición al sol es un factor de riesgo importante para esta enfermedad. Sin embargo, entre los pacientes con melanoma, la exposición solar elevada se asocia con la reducción del riesgo de muerte por esta enfermedad (es decir, la tasa de letalidad en pacientes con melanoma con alta exposición solar es la mitad que la de aquellos con baja exposición solar). ¿Qué podría explicar esta paradoja? La exposición al sol podría ser un factor de riesgo autocumplido. Las personas con piel dañada por el sol (por ejemplo, aquellas con queratosis actínica múltiple) pueden tener más probabilidades de ver dermatólogos, someterse a una biopsia y ser diagnosticadas con un melanoma biológicamente favorable. Estos factores explicarían las menores tasas de letalidad asociadas con la exposición al sol.

Para el cáncer de mama, se ha demostrado que el grado de escrutinio no solo afecta la incidencia aparente de la enfermedad sino también la biología tumoral subyacente. Cuanto mayor es el escrutinio, más probable es que se encuentren casos biológicamente indolentes de cáncer de mama (es decir, aquellos que son de grado bajo e intraluminales). En relación con el cáncer encontrado por las propias mujeres, el cáncer detectado mamográficamente es más probable que sea indolente. El cáncer detectado en la ecografía o la resonancia magnética es incluso más probable que sea indolente al encontrado en la mamografía. Entonces, a medida que los médicos miran con más atención, no solo encontramos más casos de cáncer, sino que los que encontramos se vuelven menos importantes, es decir, tienen más probabilidades de crecer lentamente y representar un diagnóstico excesivo.

Estas relaciones pueden ayudar a explicar datos recientes que muestran que las mujeres que viven en vecindarios del quintil más alto de nivel socioeconómico (NSE) tienen el doble de diagnóstico de cáncer de mama que las mujeres en el quintil más bajo, después de ajustar por todos los factores de riesgo clásicos de cáncer de mama. Que el alto NSE sea un factor de riesgo independiente para el cáncer de mama parece poco probable; en cambio, es esperable que las mujeres en vecindarios de alto NSE estén más conectadas con la atención de la salud, se sometan no solo a más mamografías, sino también a ecografías y resonancias magnéticas. Este fenómeno también puede reforzar erróneamente los factores de riesgo relacionados con la paridad y ser responsable del hallazgo paradójico de que las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama in situ tienen tasas de supervivencia relativa de 5 y 10 años superiores al 100%.

Es importante insistir que el escrutinio del observador puede tener diversos efectos en la evaluación de los factores de riesgo. Aparentemente, puede fortalecer un factor de riesgo genuino (por ejemplo, antecedentes familiares en el cáncer de próstata) y puede producir falsamente un factor de riesgo que, de hecho, no existe (por ejemplo, NSE alto del vecindario y cáncer de mama). Sin embargo, el escrutinio también puede aparentemente debilitar un factor de riesgo genuino. A pesar de la gran cantidad de datos epidemiológicos que muestran que el riesgo de muerte por cáncer de pulmón de los fumadores es al menos 15 veces mayor que el de los no fumadores, el cribado por tomografía computarizada en Japón informó que el riesgo de detección de cáncer de pulmón en fumadores y en personas que nunca fumaron era prácticamente idénticos.

El grado de escrutinio es, por lo tanto, un importante factor de confusión de la relación entre un supuesto factor de riesgo y el diagnóstico de cáncer. Este fenómeno puede ser igualmente relevante en la evaluación de los factores de riesgo genéticos para esta enfermedad. Si las pruebas de variantes genéticas que aparentemente están asociadas con el cáncer se vuelven comunes y se recomienda una detección más agresiva a aquellos con resultados positivos en las pruebas genéticas, entonces el riesgo asociado con estas variantes se fortalecerá de manera espuria.

Para evitar estos circuitos de retroalimentación engañosos, la epidemiología de los factores de riesgo debe pasar del diagnóstico a los resultados "más difíciles", es decir, aquellos relacionados más directamente con el proceso de la enfermedad. Aunque la enfermedad metastásica y en etapa avanzada son candidatas potenciales, la muerte por cáncer es el resultado más significativo y menos ambiguo. A medida que el diagnóstico del cáncer se vuelve cada vez más sensible al escrutinio del observador, esperamos que quienes investigan el riesgo de esta enfermedad se centren en los factores de riesgo para muerte por cáncer y no en el diagnóstico de cáncer.

El artículo original:

Welch HG, Brawley OW. Scrutiny-Dependent Cancer and Self-fulfilling Risk Factors. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 2 January 2018] doi: 10.7326/M17-2792

Disponible en: http://bit.ly/2AESgKd