Degeneración macular con neovascularización: eficacia y seguridad comparables de los agentes anti VEFG

Los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular pegaptanib y ranibizumab producen beneficios similares a los del bevacizumab. Cochrane Database of Sytematic Reviews, 2019

Resumen

Antecedentes: la degeneración macular asociada con la edad (DMAE) es la causa más común de pérdida grave de la visión no corregible en personas de 55 años o más en el mundo desarrollado. La neovascularización coroidea (NVC) secundaria a la DMAE explica la mayoría de los casos de pérdida severa de la visión relacionada con la DMAE. La inyección intravítrea de agentes antivasculares del factor de crecimiento endotelial (anti-VEGF) tiene como objetivo bloquear el crecimiento de vasos sanguíneos anormales en el ojo para prevenir la pérdida de visión y, en algunos casos, mejorar la visión.

Objetivos:

Investigar los efectos oculares y sistémicos y la calidad de vida asociada con la inyección intravítrea de tres agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) versus ningún tratamiento anti-VEGF para pacientes con DMAE neovascular. Comparar los efectos relativos de uno de estos agentes anti-VEGF versus otro cuando se administra en dosis y regímenes comparables

Métodos de búsqueda: se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL); Ovid MEDLINE; Embase Ovid; LILACS; el Registro del Número de Ensayos Controlados Aleatorizados Estándar Internacional (ISRCTN); ClinicalTrials.gov; y la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). No impusimos restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de los ensayos.

Criterios de selección: ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron pegaptanib, ranibizumab o bevacizumab entre sí o contra un tratamiento de control (por ejemplo, tratamiento simulado, terapia fotodinámica), en el que los participantes fueron seguidos durante al menos un año.

Recogida y análisis de datos: 2 revisores seleccionaron de forma independiente los registros, extrajeron los datos y evaluaron los riesgos de sesgo. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener datos adicionales. Comparamos los resultados utilizando los índices de riesgo (RR) o las diferencias de medias (DM). Utilizamos los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane.

Resultados principales: se incluyeron 16 ECA que habían reclutado a un total de 6347 participantes con DMA neovascular (el número de participantes por ensayo varió de 23 a 1208) e identificó un ensayo en curso potencialmente relevante. Seis ensayos compararon el tratamiento con anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab o bevacizumab) versus control, y 10 ensayos compararon bevacizumab versus ranibizumab. Las compañías farmacéuticas realizaron o patrocinaron cuatro ensayos, pero no financiaron ninguno de los estudios que evaluaron bevacizumab. Los investigadores realizaron estos ensayos en varios centros de los cinco continentes (América del Norte y del Sur, Europa, Asia y Australia). La certeza general de la evidencia fue de moderada a alta, y la mayoría de los ensayos tuvieron un riesgo general bajo de sesgo. Todos menos un ensayo habían sido registrados prospectivamente.

Cuando se compararon con los que recibieron tratamiento de control, más participantes que recibieron inyección intravítrea de cualquiera de los tres agentes anti-VEGF habían ganado 15 letras o más de agudeza visual (índice de riesgo [RR] 4,19, intervalo de confianza del 95% [IC] 2,32 a 7.55; evidencia de certeza moderada), había perdido menos de 15 letras de agudeza visual (RR 1.40, IC95% 1.27 a 1.55; evidencia de certeza alta) y mostró una mejoría media en la agudeza visual (diferencia de medias de 6.7 letras, IC95% 4.4 a 9.0 en un ensayo de pegaptanib; diferencia de medias 17.8 letras; IC95%: 16.0 a 19.7 en tres ensayos de ranibizumab; evidencia de certeza moderada) después de un año de seguimiento. Los participantes tratados con agentes anti-VEGF mostraron una mejoría en los resultados morfológicos (por ejemplo, tamaño de CNV, grosor de la retina central) en comparación con los participantes no tratados con agentes anti-VEGF (evidencia de certeza moderada). Ningún ensayo comparó directamente pegaptanib versus otro agente anti-VEGF y siguió a los participantes durante un año; sin embargo, en comparación con los tratamientos de control, ranibizumab y bevacizumab produjeron mejoras mayores en los resultados de la agudeza visual que el pegaptanib.

Los resultados de la agudeza visual después de bevacizumab y ranibizumab fueron similares cuando los mismos ECA compararon los mismos regímenes con respecto a la ganancia de 15 o más letras de agudeza visual (RR 0,95; IC95%: 0,81 a 1,12; evidencia de alta certeza) y pérdida de menos de 15 letras de agudeza visual (RR 1,00; IC95%: 0,98 a 1,02; evidencia de alta certeza); los resultados mostraron una mejoría media similar en la agudeza visual (diferencia de medias [DM] ‐0,5 letras, IC95%: −1,5 a 0,5; evidencia de alta certeza) después de un año de seguimiento, a pesar del costo sustancialmente menor de bevacizumab en comparación con el ranibizumab. La reducción en el grosor de la retina central fue menor entre los participantes tratados con bevacizumab que entre los participantes tratados con ranibizumab después de un año (DM ‐11.6 μm, IC95% ‐21.6 a ‐1.7; evidencia de alta certeza); sin embargo, esta diferencia está dentro del rango de error de medición, y no la interpretamos como clínicamente significativa.

La inflamación ocular y el aumento de la presión intraocular (PIO) después de la inyección intravítrea fueron los eventos adversos oculares graves más frecuentemente informados. Los investigadores informaron sobre la endoftalmitis en menos del 1% de los participantes tratados con anti-VEGF y en ningún caso entre los grupos de control. La ocurrencia de eventos adversos sistémicos graves fue comparable entre los grupos tratados con anti-VEGF y los grupos de control; sin embargo, la cantidad de eventos y participantes del ensayo puede haber sido insuficiente para mostrar una diferencia significativa entre los grupos (evidencia de certeza baja a moderada). Los investigadores rara vez midieron e informaron datos sobre la función visual, la calidad de vida o los resultados económicos.

Conclusiones de los autores: Los resultados de esta revisión muestran la efectividad de los agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) en términos de mantener la agudeza visual; los estudios muestran que ranibizumab y bevacizumab mejoraron la agudeza visual en algunos ojos que recibieron estos agentes y fueron igualmente efectivos. La información disponible sobre los efectos adversos de cada medicamento no sugiere una mayor incidencia de complicaciones potencialmente mortales para la visión con la inyección intravítrea de agentes anti-VEGF en comparación con las intervenciones de control; sin embargo, los tamaños de muestra de los ensayos clínicos no fueron suficientes para estimar las diferencias en los resultados de seguridad raros. Las futuras revisiones Cochrane deben incorporar investigaciones que evalúen los regímenes de dosis variables de los agentes anti-VEGF, los efectos del uso a largo plazo, el uso de terapias combinadas (por ejemplo, el tratamiento anti-VEGF más la terapia fotodinámica) y otros métodos para administrar estos agentes.

La revisión original:

Solomon  SD, Lindsley  K, Vedula  SS, Krzystolik  MG, Hawkins  BS. Anti‐vascular endothelial growth factor for neovascular age‐related macular degeneration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 3. Art. No.: CD005139. DOI: 10.1002/14651858.CD005139.pub4.

Disponible en: http://bit.ly/2LjbMGO

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