Desmopresina para la nocturia: poco beneficio, riesgos significativos

El autor repasa las pruebas de eficacia para el uso de desmopresina en adultos con poliuria nocturna frente al riesgo de complicaciones por el tratamiento, y concluye que es necesario examinar críticamente las aprobaciones actuales de la FDA.

JAMA, 23/30 de mayo de 2017

El 3 de marzo de 2017, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó la desmopresina en aerosol nasal (Noctiva) para el tratamiento de la nocturia debido a poliuria nocturna, en adultos que se despiertan por lo menos 2 veces por noche. Según el productor del medicamento, Serenity Pharmaceuticals, la nocturia es una afección común que afecta "a más de 89 millones de adultos en los Estados Unidos". Sin embargo, la nocturia es un síntoma, más que una enfermedad. La nocturia puede deberse a un efecto adverso de un fármaco (por ejemplo, diuréticos) o puede ser un marcador de  condiciones benignas (por ejemplo, vejiga hiperactiva, hipertrofia prostática benigna, baja capacidad vesical) o de condiciones más graves (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes mellitus, trastornos de la hipófisis). En el caso del acetato de desmopresina, la FDA ha indicado que su uso debe considerarse sólo después de que se evalúen estas y otras causas de nocturia y se confirme la poliuria nocturna con una recolección de orina de 24 horas.

Las pruebas de eficacia se basan en dos ensayos clínicos, doble ciego y controlados con placebo. Los pacientes incluidos tenían 50 años o más e informaron 2 o más episodios de nocturia por noche. Los criterios de exclusión incluyeron diabetes mellitus inestable, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, hiponatremia y otros 19 criterios. Entre los 1045 participantes del estudio, la edad media fue de 67 años, aproximadamente el 60% eran hombres y muchos tenían más de 1 etiología Identificada para su nocturia. El desenlace primario de los ensayos fue el cambio en el número medio de episodios de nocturia por noche desde la línea de base durante un período de tratamiento de 12 semanas. El número promedio basal de episodios de nocturia fue de aproximadamente 3,3 por noche, y disminuyó a aproximadamente 2,1 por noche con placebo y a 1,9 por noche con desmopresina.

Aunque el beneficio de la desmopresina fue modesto, los riesgos fueron sustanciales. El producto fue aprobado con una advertencia recuadrada por el riesgo de hiponatremia. En los ensayos clínicos, 15 de 695 pacientes (2,2%) de los que recibieron desmopresina tuvieron hiponatremia moderada (126-129 mmol / L) en comparación con 0 de 349 pacientes que recibieron placebo, y 5 de 695 pacientes (0,7%) que recibieron desmopresina experimentaron hiponatremia severa (≤ 125 mmol / L) en comparación con 1 de 349 pacientes (0,3%) que recibieron placebo. Todos los pacientes con hiponatremia severa eran mayores de 65 años. Hubo también 5 muertes durante los ensayos clínicos de Noctiva o sus estudios de extensión de seguimiento. Todas las muertes ocurrieron entre los pacientes en el grupo desmopresina y ninguno ocurrió en el grupo placebo, pero la FDA consideró que 3 muertes no estaban relacionadas con la medicación.

La reciente aprobación de la desmopresina destaca algunos aspectos importantes, pero a menudo pasados por alto, del desarrollo y aprobación de medicamentos. En primer lugar, hay riesgos inherentes en la recomendación de medicamentos que tratan un síntoma sin considerar el proceso de la enfermedad subyacente. Un paciente con hiperglucemia grave, por ejemplo, puede tener menos episodios de nocturia si se le prescribe desmopresina, pero el uso de este medicamento también podría retrasar el tratamiento adecuado y puede afectar negativamente a la atención del paciente. Otros ejemplos de medicamentos demostrados posteriormente como inseguros y ampliamente utilizados para aliviar los síntomas (p. ej.  opioides para el dolor crónico no oncológico) o aquellos que no tienen en cuenta la fisiopatología subyacente (por ejemplo, vasodilatadores cerebrales para la demencia) destacan algunos de los problemas de utilizar este enfoque .

En segundo lugar, la Ley de Alimentos, Medicamentos y Cosméticos solo requiere que un nuevo fármaco muestre "evidencia sustancial de eficacia" antes de que el medicamento pueda ser autorizado para uso generalizado; no se requiere evidencia de efectividad sustancial. A menudo, esto significa que los fabricantes pueden demostrar al nivel de P <0,05 que el fármaco, en comparación con el placebo, reduce (o aumenta) el punto final primario. Sin embargo, este cambio puede no traducirse en efectividad clínica significativa. En el caso del acetato de desmopresina, el grupo placebo tuvo una disminución numérica similar en el número de episodios de nocturia en comparación con el grupo de tratamiento activo.

El ejemplo de la desmopresina muestra que en la era moderna de aprobaciones de fármacos cada vez más permisivas, es cada vez más importante para los médicos examinar críticamente los datos subyacentes y comunicar la totalidad de los beneficios esperados a los pacientes. Los riesgos de la desmopresina no superaron los beneficios de acuerdo a la evaluación de la FDA o su comité asesor, pero podrían mantener despiertos a algo más que unos pocos médicos y pacientes durante la noche.

El artículo original:

Fralick M, Kesselheim AS. FDA Approval of Desmopressin for Nocturia. JAMA. 2017;317(20):2059-2060. doi:10.1001/jama.2017.4316

Disponible en: http://bit.ly/2rKhaIf