Desprescripción de benzodiazepinas e hipnóticos z

BOLCAN Vol. 9 n 2, Septiembre de 2017

Boletín canario de uso racional del medicamento del SCS

Introducción

Las indicaciones terapéuticas autorizadas de las benzodiazepinas (BZD) son para el insomnio, la ansiedad generalizada y los trastornos de angustia de grado severo e incapacitante. También de forma puntual en la desintoxicación alcohólica, como medicación sedativa en procesos diagnósticos o quirúrgicos intervencionistas, y como anticonvulsivantes y relajantes musculares.Los hipnóticos Z (HZ), igualmente, están indicados cuando el insomnio es grave e incapacitante.

En el Bolcan Vol. 6 nº 1 “Uso adecuado de BZD en el insomnio y ansiedad”, ya se consideró que estos medicamentos se están utilizando con frecuencia para problemas que no tienen indicación terapéutica, como en el insomnio y la ansiedad de intensidad leve / moderada y en la depresión, en donde solo se contempla su utilización excepcional cuando fuese crucial una intervención inmediata y hasta que los antidepresivos alcancen su acción terapéutica.

Otro problema relacionado con las BZD y con los HZ (BZD/HZ) es la excesiva duración de los tratamientos1 y las altas dosis utilizadas.

La duración del tratamiento no debe superar las 2 a 4 semanas en el insomnio y las 8 a 12 semanas en la ansiedad (según indicaciones de las fichas técnicas), incluyendo en ambos casos la retirada gradual del tratamiento. Aunque según las últimas recomendaciones de guías de referencia2,3 y Comités de Seguridad4, no deberían superarse las 2 y 4 semanas en ambos casos (incluyendo también la retirada gradual). Las dosis utilizadas de BZD/HZ en pacientes ancianos o con insuficiencia hepática o renal deberían estar reducidas a la mitad 5, y no está justificada en ningún caso la prescripción simultánea de más de una BZD y/o HZ, excepto en el periodo de retirada del medicamento.

Históricamente el consumo en dosis habitantes dia (DHD) de BZD/HZ en España ha sido superior al de otros países europeos6.En el Servicio Canario de la Salud (SCS)7 ocurre algo similar, superándose las 100 DHD; además, el 97,2% de los pacientes tienen pautado el tratamiento como indefinido (solo un 2.8% de forma aguda), y el 16,88% presenta duplicidades de BZD/HZ en sus planes de tratamiento (17,73% en pacientes entre 15-65 años, y del 15,57% en pacientes > 65 años)8.

Estos datos son preocupantes por las consecuencias en términos de salud, derivadas de estos tratamientos, entre las que cabe destacar: Excesiva sedación, con falta de concentración, insomnio de rebote, alteración en la coordinación motora, ataxia y lentitud de reflejos, que se traduce en la práctica en:

- Incremento del riesgo de caídas (RR = 1.39 IC del 95%: 1,24-1,54)9. Alrededor del 40% de los ancianos que acude a un servicio de urgencias por haber sufrido una caída está tomando BZD/HZ, y la mayoría de vida media larga y dosis por encima de las recomendadas10.

- Incremento de riesgo de de fracturas (RR = 1,26; IC del 95%: 1,15-1,38)11, concretamente mayor riesgo de fractura de cadera en las personas mayores (RR = 1,52, IC del 95%: 1,37 -1,68; RR = 1,90, IC 95% 1,68 -2,13, respectivamente), siendo el riesgo superior en las primeras semanas de los tratamientos12. De hecho, el consumo de BZD/HZ se considera un factor de riesgo mayor, asociado a las fracturas osteoporóticas13.

- Incremento del riesgo de sufrir accidentes de tráfico. Estos fármacos pueden disminuir la atención y aumentar el tiempo de reacción y respuesta afectando a la capacidad de conducción o de manejar maquinaria. Las BZD/HZ incrementan entre un 60 y un 80% el riesgo de estos accidentes, y con la co-ingesta de alcohol el incremento es 7 veces superior (OR combinado 7.69; IC del 95%: 4.33, 13.65), independientemente de la BZD, de su vida media o pauta utilizada14. Los efectos de “la resaca” tras la toma de una dosis nocturna de BZD/HZ, también pueden perjudicar la conducción al día siguiente3.

- Riesgo de deterioro cognitivo, del aprendizaje y de la atención, son relevantes, y afectan al rendimiento durante el día15.

- Amnesia anterógrada con dosis terapéuticas,más frecuente al incrementar la dosis.

- Dependencia física/psíquica y síndrome de abstinencia, motivo por el que el paciente sigue sufriendo síntomas aun habiendo desaparecido el problema que originó su prescripción16. Síntomas que aparecen sobre todo con las BZD de vida media corta, elevada potencia ansiolítica, con dosis elevadas y tratamientos prolongados (>3 meses).

- Tolerancia, es decir, el paciente necesita cada vez más dosis de fármaco para obtener el mismo efecto terapéutico, observándose un agravamiento de los ataques de pánico, de la agorafobia e incluso aparición de sd. de abstinencia, a pesar de que la persona continúe tomando el medicamento. La tolerancia se manifiesta a las pocas semanas de uso regular de BZD con efectos hipnóticos y más lentamente con las de efectos ansiolíticos17.

- El uso crónico de las BZD puede causar depresión o agravar una depresión preexistente e incrementar el riesgo de suicidio.

- En el embarazo se debe evitar el uso de BZD/HZ a menos que haya una indicación justificada, ya que se asocia a fisura oral y otras malformaciones neurológicas y urogenitales si se consumen en el 1º trimestre, y a síntomas de abstinencia graves y prolongados en el recién nacido si se consumen a término. El manejo de estos casos muchas veces requiere colaboración entre distintos niveles asistenciales

Buenas prácticas para la prescripción de benzodiazepinas:

 • No prescribir BZD a personas con antecedentes de abuso y dependencia de drogas.

• Siempre que sea posible, utilizar alternativas a las BZD: medidas no farmacológicas, medicamentos con menos riesgo de dependencia.

• La indicación de BZD/HZ es para la ansiedad o el insomniocuando son de intensidad severa o incapacitante.

• El uso exclusivo de BZD para el tratamiento de ansiedad es inadecuado.

• Prescribir las BZD/HZa las dosis más bajas posibles y sólo durante 2-4 semanas.

• Si son necesarias a más largo plazo las BZD/HZ para el insomnio, aconsejar su uso intermitente. 

• Informar siempre a los pacientes sobre los efectos adversos: del potencial riesgo de dependencia y de la excesiva sedación que puede afectar a la capacidad de reacción, con incremento del riesgo de caídas y de sufrir accidentes de tráfico o derivados de manejar maquinaria peligrosa. Recordar que estos efectos se exacerban con el alcohol.

• Los pacientes mayores son más propensos a los efectos adversos de las BZD e HZ, por lo tanto es necesario ser aún más cautelosos al prescribir (selección, dosis...).

• En los tratamientos nuevos, informar al paciente que la duración del tratamiento es limitada a pocos días o semanas. No dejar en manos el paciente que tome el tratamiento según su necesidad.

• En pacientes con tratamientos prolongados, se recomienda la retirada de BZD/HZ de manera programada y gradual.

• Recordar a los pacientes que pueden presentar síntomas de abstinencia entre tomas (sobre todo con las BZD de vida media corta).

• Evitar durante el embarazo: las BZD atraviesan la placenta y pueden dar lugar a efectos secundarios neonatales

Sumario

•  Introducción.

• Factores a considerar en un abordaje de retirada de BZD.

• Estrategias de retirada de una BZD e hipnótico Z.

• Consideraciones especiales en la retirada de algunas BZD e HZ.

• Alternativas farmacológicas consideradas en un plan de retirada de BZD o HZ.

• Bibliografía.

 número completo disponible en http://bit.ly/2lZBtPM