Diabetes tipo 2 mal controlada con insulina sola: ¿cuál es la mejor estrategia?

Ventajas y problemas de las combinaciones de insulina y medicamentos orales para reducir la glucosa en las personas con diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina

Cochrane Library, 18 de septiembre de 2016

Resumen

Introducción: muchas guías de práctica clínica sobre la diabetes tipo 2 recomiendan un nivel de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) por debajo del 7%. Los niveles de HbA1c en la sangre expresan glucosa o control glucémico durante un período de tiempo más largo (dos a tres meses). Durante el curso de la diabetes tipo 2, será cada vez más difícil alcanzar estos niveles con la modificación del "estilo de vida" (dieta, ejercicio o ambos) y los fármacos orales reductores de la glucosa solos. Finalmente, un número sustancial de personas necesitarán terapia de insulina para un mejor control glucémico. La insulinoterapia puede iniciarse como insulina sola, llamada monoterapia (lo que significa que se detendrá la medicación oral reductora de la glucosa) o en combinación con agentes hipoglucemiantes orales. En el primer caso, los fármacos hipoglucemiantes orales se pueden añadir en una etapa posterior, si la monoterapia con insulina no consigue un buen nivel de HbA1c. La hipoglucemia y el aumento de peso son los efectos secundarios más comunes y bien conocidos de la terapia con insulina. La adición de agentes orales a la insulina podría reducir la dosis de insulina requerida y disminuir así estos efectos secundarios relacionados con la insulina. Sin embargo, podría haber otros efectos secundarios específicos de los diversos medicamentos orales para reducir la glucemia.

Pregunta de revisión: evaluar los efectos de la monoterapia con insulina y la adición de un fármaco antidiabético oral en personas con diabetes tipo 2 ya tratadas con insulina pero que no han logrado un buen control glucémico.

Antecedentes: no está claro si las personas con diabetes mellitus tipo 2 tratadas con insulina sola y que no alcanzan buenos niveles de glucosa deben continuar con la insulina sola o pueden beneficiarse de la adición de un antidiabético oral a su tratamiento con insulina.

Características de los estudios: los 37 estudios incluidos fueron ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que las personas fueron colocadas aleatoriamente en uno de dos o más grupos de tratamiento). Su duración varió de 2 a 12 meses. El número total de participantes fue de 3227. Se compararon varios tipos de insulina en monoterapia (insulina de acción prolongada o intermedia, una vez al día; insulina premezclada, dos veces al día; terapia de inyección múltiple con insulina de acción rápida) con diferentes tipos de comprimidos antidiabéticos adicionales: sulfonilureas (como glibenclamida/gliburida), metformina, inhibidores de alfa-glucosidasa (tales como acarbosa), pioglitazona e inhibidores de DPP-4 (tales como saxagliptina).

Resultados principales:la adición de agentes orales a la monoterapia con insulina redujo la HbA1c en un 0,4% a 1%. La mayoría de las combinaciones de agentes antidiabéticos orales con insulina dieron como resultado una reducción de la dosis necesaria de insulina al día, mientras que en los participantes que siguieron con monoterapia con insulina la dosis diaria de insulina se mantuvo estable o tuvo que ser aumentada. En estudios que informaron episodios hipoglucémicos, los eventos graves fueron raros y se observó hipoglucemia leve a moderada en números similares cuando se comparó la monoterapia con insulina con la adición de agentes antidiabéticos orales a la insulina. Sin embargo, la mayoría de los estudios que agregaron sulfonilureas a la insulina informaron más episodios de hipoglucemia. Además, la adición de sulfonilureas a la insulina dio como resultado un aumento de peso adicional de 0,4 kg a 1,9 kg en comparación con -0,8 kg a 2,1 kg en los grupos de monoterapia con insulina. La combinación de insulina con pioglitazona causó en promedio un aumento de peso de 3,8 kg en comparación con la monoterapia con insulina. La diferencia en la ganancia media de peso con la terapia de combinación con metformina e insulina en comparación con la monoterapia con insulina fue de 2,1 kg menos a favor de la terapia de combinación. Los efectos secundarios gastrointestinales como flatulencia y diarrea se informaron principalmente con metformina y los inhibidores de la alfa-glucosidasa. La adición de pioglitazona a la insulina en comparación con la monoterapia con insulina resultó en más casos de edema (retención de líquidos en el cuerpo) e insuficiencia cardíaca. Sólo un estudio evaluó la satisfacción del tratamiento de los participantes y no mostró diferencias sustanciales entre la adición de glimepirida o metformina y glimepirida a la insulina en comparación con la monoterapia con insulina. Ningún estudio evaluó la mortalidad por todas las causas, la morbilidad relacionada con la diabetes o la calidad de vida relacionada con la salud.

Esta evidencia está actualizada a noviembre de 2015.

Calidad de la evidencia: casi un tercio de los estudios tenían 30 o menos participantes. Muchos estudios tenían escaso pdoer y, por lo tanto, probablemente no eran capaces de responder a su propia pregunta de investigación. Esto podría significar que no se detectaron diferencias potencialmente importantes entre los grupos de intervención y de control. Sólo cinco estudios tuvieron un seguimiento de 12 meses.

El artículo completo:

Vos RC, van Avendonk MJ, Jansen H, Goudswaard AN, van den Donk M, Gorter K, et al. Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose‐lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. En: The Cochrane Library [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 2016 [citado 1 de diciembre de 2016].

Disponible en: http://bit.ly/2gQj5BN