Diagnóstico y tratamiento de la deficiencia de hierro en mujeres
Las mujeres en edad reproductiva presentan un alto riesgo de presentar deficiencia de hierro no anémica y anemia ferropénica; por lo tanto, la detección regular y la indicación del tratamiento permiten una atención oportuna. Aún quedan importantes preguntas clínicas sin respuesta, que deberían abordarse en futuras investigaciones. CMAJ, julio de 2025.
Puntos clave
- A nivel mundial, las mujeres se ven afectadas de manera desproporcionada por la deficiencia de hierro debido a factores biológicos, socioeconómicos y del sistema de salud.
- Tanto la deficiencia de hierro no anémica como la anemia ferropénica causan una morbilidad considerable.
- El hemograma completo y el nivel de ferritina son pruebas iniciales importantes en pacientes con antecedentes y hallazgos en la exploración que sugieran estados de deficiencia de hierro. Cabe destacar que el límite inferior de los valores normales de ferritina se ha elevado recientemente, lo que facilita la identificación de pacientes que se beneficiarían del tratamiento.
- El tratamiento está indicado cuando la ferritina es inferior a 50 μg/L en una embarazada, inferior a 30 μg/L en otros adultos y inferior a 20 μg/L en niños.
- El hierro oral y la reducción del sangrado menstrual son tratamientos de primera línea en mujeres con sangrado menstrual abundante; el hierro intravenoso es útil en estados de malabsorción, para evitar transfusiones de sangre y cuando no se tolera el hierro oral.
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El hierro es un elemento esencial para los seres humanos. Numerosos procesos metabólicos dependen de él, como el transporte de oxígeno, la síntesis de ADN y el transporte de electrones. Si bien el hierro es clave para la formación de hemoglobina y limita la velocidad de producción de eritrocitos, también es crucial para la función de la mioglobina, el citocromo P450 y el sistema nervioso central.
Tanto la deficiencia de hierro no anémica (DNA) como la anemia ferropénica (ADH) tienen consecuencias importantes. Un estudio de cohorte prospectivo alemán de adultos sanos de 35 a 74 años encontró una relación positiva entre la deficiencia absoluta de hierro y la mortalidad (cociente de riesgo [HR]: 1,9; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,3-2,8) tras ajustar por hemoglobina y los principales factores de riesgo cardiovascular. Además, datos estadounidenses de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición mostraron que las tasas de mortalidad ajustadas por edad con anemia ferropénica (ADH) como causa subyacente de muerte aumentaron de 0,04 a 0,08 muertes por cada 100 000 personas entre 1999 y 2018, a pesar de una disminución de más del 25 % en las tasas de mortalidad con otros tipos de anemia como causa de muerte. A nivel mundial, en las mujeres, la ADH es la principal causa de años de vida perdidos por discapacidad. La deficiencia de hierro sin anemia resultante, o DNA, se asocia con fatiga, reducción del rendimiento laboral y reducción de la función cognitiva. La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia, a pesar de ser prevenible y de fácil tratamiento. El tratamiento de la deficiencia de hierro suele ser sencillo y, dada la carga de la enfermedad, se debe priorizar su diagnóstico y tratamiento. Abordamos el diagnóstico y el tratamiento de la deficiencia de hierro en mujeres, basándonos en evidencia reciente, guías clínicas y recomendaciones de consenso.
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¿Qué es la deficiencia de hierro y quién está en riesgo?
La deficiencia de hierro se define como un estado de disminución de las reservas corporales de hierro. Generalmente se diagnostica cuando los niveles de ferritina sérica son inferiores a 30 μg/L en adultos y a 20 μg/L en niños. La anemia ferropénica se produce cuando la deficiencia de hierro resulta en una disminución de la producción de eritrocitos; generalmente se define como una hemoglobina inferior a 120 g/L en mujeres y a 130 g/L en hombres.
Las reservas de hierro del cuerpo se agotan por una ingesta dietética inadecuada y la pérdida de sangre, especialmente debido a la menstruación en mujeres no embarazadas, así como por la alta demanda de hierro del embarazo y las pérdidas directas e indirectas de hierro durante el posparto.
El sangrado menstrual contribuye de forma abrumadora a la deficiencia de hierro. Los ciclos menstruales normales causan la pérdida de 10 a 20 mg de hierro. Una pérdida de sangre superior a 80 ml por ciclo se considera abundante y se asocia con un mayor riesgo de deficiencia de hierro. Entre el 18 % y el 50 % de las mujeres cumplen los criterios de sangrado menstrual abundante, pero este está infradiagnosticado e infratratado.
El riesgo de deficiencia de hierro aumenta durante el embarazo debido a las altas demandas de hierro del crecimiento y desarrollo fetal, en un contexto de deficiencias derivadas de la pérdida de sangre menstrual regular. La pérdida de sangre posparto y la lactancia agravan aún más las pérdidas de hierro.
El estudio de la Carga Mundial de Enfermedades de 2021 estimó que, en algunos países de ingresos bajos y medios, casi el 50 % de la población presenta deficiencia de hierro. Los países de ingresos altos también muestran una alta prevalencia de deficiencia de hierro en mujeres; un estudio de 2022 sobre muestras de sangre de cribado enviadas a laboratorios de Ontario estimó que el 38 % de las mujeres no embarazadas examinadas presentaban anemia desmielinizante ferropénica (ANID) y el 13 % anemia hepática (ADH).
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Los pacientes con anemia ferropénica pueden presentar fatiga intensa, disnea, molestias torácicas y mareos ortostáticos. Los pacientes con déficit de hierro sin anemia también pueden referir fatiga, así como cambios en el cabello y las uñas, piernas inquietas, poca tolerancia al ejercicio, pica (ganas de comer cosas incomestibles), estado de ánimo anormal, confusión mental y deterioro cognitivo debido al impacto negativo en la memoria, la atención y el pensamiento.
Los médicos deben obtener un historial médico completo sobre el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o antitrombóticos. Es importante hablar sobre el consumo de hierro en la dieta, los cambios en los hábitos intestinales, las molestias abdominales, la dispepsia, los cambios en el apetito o la pérdida de peso para determinar la posibilidad de causas gastrointestinales de la pérdida de hierro, incluyendo neoplasias malignas.
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La exploración física debe registrar cualquier cambio que pueda indicar ferropenia o anemia, como palidez, coiloniquia, queilitis angular, adelgazamiento del cabello, cambios ortostáticos en los signos vitales y signos que sugieran insuficiencia cardíaca. Un tacto rectal y un tacto pélvico pueden ser útiles para sugerir una causa subyacente, basándose en la anamnesis.
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La ferritina es un reactante de fase aguda que aumenta con estados inflamatorios (p. ej., infección, malignidad, enfermedad renal crónica), incluso en presencia de deficiencia de hierro. Se deben solicitar estudios completos de hierro (es decir, hierro sérico, capacidad total de unión al hierro y saturación de transferrina) para pacientes con inflamación que tienen síntomas de deficiencia de hierro con una ferritina sérica de 30 μg/L o superior. En este contexto, una saturación de transferrina por debajo del 20%6 (o 30%–40% en algunos casos) es congruente con la deficiencia de hierro. Los estudios de hierro se deben obtener en ayunas, porque los niveles de hierro en sangre son susceptibles a la ingesta dietética reciente; sin embargo, la ferritina sérica no se ve afectada por la ingesta dietética reciente. En pacientes con inflamación concomitante, la ferritina sérica puede elevarse por encima del límite superior normal del laboratorio. Diferentes enfermedades pueden tener diferentes umbrales máximos de ferritina sérica en función de la deficiencia de hierro; por ejemplo, las directrices sobre enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca sugieren un límite máximo de ferritina sérica de 300 μg/L. Tanto las pruebas de ferritina sérica como las de hierro son relativamente económicas y están ampliamente disponibles.
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